ANSIEDAD.

ANSIEDAD.

Como se refleja en Belloch, Sandín y Chorot (1995), junto a la depresión; la ansiedad es uno de los componentes más relevantes de las alteraciones psicofísicas de la clasificación nosológica actual. Presenta indicadores específicos que la diferencian claramente del miedo y de cualquier otra alteración psicopatológica. Sin embargo su sola presencia no indica necesariamente psicopatología alguna. Puede darse como reacción a eventos cotidianos, teniendo un efecto temporal y limitado sobre el funcionamiento biopsicosocial.




1.1.1. DEFINICIÓN.

Todos los pioneros de las principales escuelas de pensamiento en psicología nos ofrecieron su conceptualización de la ansiedad.

Para Sigmund Freud (1917) la ansiedad era un síntoma; señal de peligro procedente de los impulsos reprimidos, era considerada como una reacción del Yo a las demandas inconscientes del Ello que podían emerger sin control. Vista así, la ansiedad es una consecuencia de los conflictos intra psíquicos de carácter generalmente inconsciente.

Wolpe, J. y Skinner, B de la corriente Conductual y Neo-conductual, respectivamente:

Para Wolpe, J. (1981) entiende por ansiedad ''aquella pauta o pautas de respuesta autonómica que constituyen una parte característica de las respuestas de los organismos a los estímulos nocivos” p.51 ''.

Skinner, B. (1979) la define como “miedo a un evento inminente, es más que expectativa...”, “la ansiedad implica respuestas emocionales ante un estímulo aversivo condicionado”.pp. 120,121.

Beck, A. (1985), notable representante del Enfoque Cognitivo, la define como un "estado emocional subjetivamente desagradable caracterizado por sentimientos molestos tales como tensión o nerviosismo, y síntomas fisiológicos como palpitaciones cardíacas, temblor, nauseas y vértigo" p.9.

Por la aportación existencialista May, R. (1968) define “la ansiedad como la aprensión producida por la amenaza a algún valor que el individuo juzga esencial para su existencia como un yo”.

Para la definición de la ansiedad en línea con la presente investigación se puede referir al apartado 1.1.2. Clasificación de la ansiedad. En el cual aparece la definición de la Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger, Ch. y Guerrero, R. De 1975, que a su vez es base del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo IDARE utilizado como instrumento de recolección de datos en este estudio de investigación.




1.1.2. TEORÍAS SOBRE ANSIEDAD.

Todas las tendencias y enfoques que estudian el comportamiento humano han abordado, inevitablemente el fenómeno de la ansiedad.

La tendencia psicodinámica, que la equipara al concepto de angustia, diferencia entre angustia real y angustia neurótica. La primera es "una reacción a la percepción de un peligro exterior, esto es, de un daño esperado y previsto. Esta reacción aparece enlazada al reflejo de fuga y podemos considerarla como una manifestación del instinto de conservación" (Freud, S. 1917, p.2367). La segunda o angustia neurótica "en la que el peligro no desempeña papel ninguno o solo mínimo..." y "puede producirse sin causa ninguna aparente y en una forma incomprensible" (Freud, S. 1917, p.2372).

La etiología de la angustia neurótica se halla en una desviación de la líbido de su aplicación normal, lo cual engendra un estado conflictivo entre las fuerzas impulsivas del "Ello" y las represivas del "Yo". Esta amenaza hacia las defensas del Yo es lo que genera la percepción de peligro proveniente de los instintos que desemboca en síntomas ansiosos (Freud, S. 1917).

Para el Movimiento Existencialista "la ansiedad es la experiencia de la amenaza inminente de no ser" (May, R. 1967, p.73), derivada "...de que el hombre es el animal que valora, el ser que interpreta su vida y su mundo en términos de símbolos y significados, e identifica esto con su existencia como Yo" (May, R. 1968, p110). El génesis de la ansiedad reside en la amenaza a los valores, bien sea a la vida física a la psicológica o a algún otro valor como el patriotismo o el amor. También diferencian la ansiedad del miedo argumentando que "la ansiedad toca el nervio vital de la propia estima... en cambio, el miedo es una amenaza contra la periferia de la existencia... la ansiedad es ontológica; el miedo no" (May, R. 1967, p.74).

Según el Conductismo la ansiedad clasifica simplemente como conducta (Skinner, B. 1974) Conducta que "solamente puede manifestarse cuando un estímulo precede de manera característica a un estímulo aversivo con un intervalo de tiempo suficientemente grande para permitir observar cambios en la conducta" (Skinner, B. 1974, p.207).

También explican que "un estímulo que previamente no sea capaz de evocar respuestas de ansiedad puede adquirir el poder de hacerlo, si resulta que esta actuando sobre el organismo cuando la ansiedad está siendo evocada por otro estímulo. Entonces se convierte en un estímulo condicionado a la ansiedad, y la ansiedad por él evocada puede, en ocasiones posteriores condicionarse a otros estímulos" (Wolpe, J. 1981, pp. 51,52)

Los teóricos conductistas no diferencian entre miedo y ansiedad ya que ambos se manifiestan fisiológicamente de la misma forma. y se muestran de acuerdo al afirmar que la ansiedad perturba el funcionamiento y no parece servir a ningún fin práctico (Skinner, B. 1974; Wolpe, J. 1981).

El enfoque Cognitivo distingue la ansiedad del miedo afirmando que la ansiedad es un proceso emocional y el miedo es un proceso cognitivo. El miedo involucra una apreciación intelectual de un estímulo amenazante; y la ansiedad involucra una respuesta emocional a esa apreciación" (Beck, A. 1985, p.9).

Beck (1985, p.5) afirma que "El elemento crucial en los estados de ansiedad, es un proceso que puede tomar la forma de un pensamiento automático o imagen que aparece rápidamente, como un reflejo, después de un estímulo inicial (por ejemplo: respiración entrecortada), aparentemente creíble y seguida por una ola de ansiedad”.

Los individuos que experimentan ansiedad tienden a sobreestimar el grado de peligro futuro y la probabilidad de daño. “Desde luego, un pensamiento o imagen específica no es siempre identificable. En tal caso es posible sin embargo, inferir que un esquema cognitivo con un significado relevante al peligro ha sido activado" (Beck, A. 1985, p.6).




1.1.3. CLASIFICACIÓN.

En concordancia con los objetivos de la investigación y el instrumento de medición, se utilizó la siguiente división de la ansiedad, propuesta por Spielberger, Ch. y Guerrero, R. en la construcción del Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado, IDARE, (1975).



1.1.3.1. ANSIEDAD RASGO-ESTADO.

En parte de la literatura sobre ansiedad (Sandín, B y Chorot, P. 1995; Spielberger, Ch. y Guerrero, R. 1975), hay acuerdo en que la misma puede presentarse como una reacción temporal o como una condición más o menos estable en forma de predisposición.

''La Ansiedad-Estado es conceptualizada como una condición o estado emocional transitorio del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos de tensión y aprensión subjetivos conscientemente percibidos, y por un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo. Los estados de ansiedad pueden variar en intensidad y fluctuar a través del tiempo'' (Spielberger, Ch. y Guerrero, R. 1975, p.01).

''La Ansiedad-Rasgo se refiere a las diferencias individuales, relativamente estables, en la propensión a la ansiedad, es decir, alas diferencias entre las personas en la tendencia a responder a situaciones percibidas como amenazantes con elevaciones en la intensidad de la Ansiedad-Estado'' (Spielberger, Ch. y Guerrero, R. 1975, p.01).




1.1.4. DIMENSIONES DE LA ANSIEDAD.

La ansiedad no es un fenómeno unitario (Sandín y Chorot, 1995, p.56). se manifiesta de manera similar a otras emociones, conjugando tres sistemas de respuesta o dimensiones.



1.1.4.1. SUBJETIVO-COGNITIVA: es el componente que tiene que ver con la propia experiencia interna, e incluye un espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad. A esta dimensión pertenecen las experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, aprensión, obsesiones, y pensamientos intrusivos de tipo catastrófico (Sandín, B. y Chorot, P. 1995). Se le concede a esta dimensión la función de percibir y evaluar los estímulos y/o las manifestaciones ansiosas para su valoración y consecuente búsqueda de respuesta. Es decir que la apreciación subjetiva de las otras dimensiones es lo que permite que determinada persona pueda saber que hay una alteración ansiosa.

1.1.4.2. FISIOLÓGICO-SOMÁTICA: la ansiedad se acompaña invariablemente de cambios y activación fisiológica de tipo externo (sudoración, dilatación pupilar, temblor, tensión muscular, palidez facial, entre otros), interno (aceleración del ritmo cardíaco y respiratorio, descenso de la salivación, entre otros), e involuntarios o parcialmente voluntarios (palpitaciones, temblor, vómitos, desmayos, entre otros).

Estas alteraciones se perciben subjetivamente de forma desagradable y ayudan a conformar el estado subjetivo de ansiedad (Sandín, B. y Chorot, P. 1995).

1.1.4.3. MOTOR-CONDUCTUAL: Trata de los cambios observables de conducta que incluyen la expresión facial, movimientos y posturas corporales, aunque principalmente se refiere a las respuestas de evitación y escape de la situación generadora de ansiedad (Sandín, B. y Chorot, P. 1995).




1.1.5. FUNCIÓN ADAPTATIVA DE LA ANSIEDAD.

Como lo afirman diversos autores (Beck, A. 1985; McConnell, J. 1988; Sandín, B. y Chorot, P. 1995; Papalia y Olds, 1992), la ansiedad es antes que todo una respuesta adaptativa que tiene como fin la preparación del organismo para satisfacer las demandas que le hace el medio.

Funciona como una señal de alarma ante la presencia de estímulos potencialmente nocivos para la homeostasis del individuo, el cual hace una evaluación subjetiva de la situación estímulo y actúa de acuerdo a los recursos que considere tener. Sin esta activación de alarma no sería posible asumir, de manera exitosa, los cambios de conducta necesarios para enfrentar la situación estímulo y recuperar el equilibrio. “Su función puede ser equiparada con la del miedo. La experiencia de miedo impele a la persona a hacer algo para terminar o reducir el miedo” (Beck, A. 1985, p.15).

De lo anterior se desprende la afirmación de que la ansiedad es, en inicio, una conducta adaptativa que beneficia; y que se torna desadaptativa por la intensidad y duración de los síntomas, así como por la incapacidad de responder debido a que el sujeto considera no poseer los elementos apropiados para cumplir satisfactoriamente con los requisitos de la demanda.

Primeros Auxilios Psicológicos

Primeros Auxilios Psicológicos
Modelo para Intervenir en Crisis
Enfoque Terapéutico de Urgencia y Breve
por Psic. Juan Carlos García Ramos



INTRODUCCIÓN
Una de las problemáticas de salud pública más compleja para su abordaje, es aquella relacionada con los padecimientos de salud mental de la población. Lograr que ésta alcance los niveles deseables para una buena interacción de los individuos, es una tarea constante de las instituciones oficiales, de organismos gubernamentales y de profesionales independientes que ofrecen servicios asistenciales y terapéuticos. Para ello, la participación de los profesionales de la salud y de la educación debe ser atingente e inmediata para evitar problemáticas cada vez más graves.

La salud mental, definida como "el derecho y compromiso de toda persona, familia o grupo para manifestar sus capacidades biomédicas, psicoafectivas y socioculturales, e interactuar en su entorno, de vida cotidiana, de manera satisfactoria" (García, J.C., 1996), es un asunto que nos compromete a participar activamente en la prestación de los servicios profesionales y asistenciales. Implica incorporar diversas herramientas de trabajo, estrategias y aplicaciones inmediatas, en el ámbito clínico, laboral, religioso y educativo, coadyuvando a la prevención de trastornos emocionales de mayores proporciones.

En la actualidad, la exigencia de ofrecer más y más servicios de salud mental ha llevado, a los profesionales de la psicología, a plantear formas de intervención breves y rápidas con el propósito de atender una demanda poblacional que se incrementa día a día. Considerando la escasez de personal competente para responder de manera inmediata y atingente, se ha trabajado en la formación de profesionales que intervengan en momentos de crisis emocional, dando como resultado, el material que a continuación se describe.

Los Primeros Auxilios Psicológicos han tenido un proceso conceptual evolutivo y construccionista de poco tiempo. En la Ciudad de Santiago de Querétaro, Querétaro, México, desde el año de 1995 se han compilado materiales y se procura la formación de especialistas que ofrezcan una intervención urgente y un tratamiento corto a personas que pasen por una situación emocional crítica. Las bondades del Modelo propuesto permite ser utilizado, como primera ayuda emocional, por personas que no cuenten con una formación profesional en el área de la salud mental; esto es, por maestros, orientadores, padres de familia y jóvenes. El procedimiento de ayuda, utilizado por este grupo poblacional, tiene sus delimitaciones para proteger el mal uso del modelo y sólo se destacan elementos básicos para la primera ayuda emocional: Los Primeros Auxilios Emocionales.





LAS CRISIS
En determinado momento de la vida, de casi todos los seres humanos, se presentan una serie de sucesos que llevan a enfrentar un estado de crisis emocional, la cual, de no ser resuelta adecuadamente, los ubicaría en riesgo de padecer graves problemas psicológicos. La intervención con el uso de Primeros Auxilios Psicológicos resulta tan atingente como la de un paramédico cuando procede a detener una hemorragia arterial y deja a posteriori, un tratamiento de recuperación de hemoglobina.

Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del sujeto para manejar (emocional y cognitivamente) situaciones particulares, utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.

Una persona que atraviesa por un estado de crisis se encuentra en una etapa vitalmente importante para continuar el curso de su vida. No importa qué tipo de crisis sea, el evento es emocionalmente significativo e implica un cambio radical en su vida. El individuo enfrenta un problema ante el cual sus recursos de adaptación, así como sus mecanismos de defensa usuales no funcionan. El problema rebasa sus capacidades de resolución y por lo mismo se encuentra en franco desequilibrio. Como resultado de todo esto la persona experimenta una mayor tensión y ansiedad, lo cual la inhabilita aún más para encontrar una solución.

La intervención llevada a cabo por profesionales de la Salud Mental, puede ofrecer una ayuda inmediata para aquellas personas que atraviesan por una crisis y necesitan restablecer su equilibrio emocional.

Se trata, generalmente, de una terapia breve cuyo principal objetivo es dar apoyo ayudando a la persona en el preciso momento en que ésta lo requiere o solicita. La teoría está basada en los trabajos de Lindemann y Caplan, posteriormente fueron ampliados, desarrollados y modificados por L Rapaport, N Parad, D Kaplan, Jacobson, M. Strickler y P. Sifineos. El modelo de intervención en crisis es planteado por Slaikeu, retomado por autores de la terapia cognitiva conductual de urgencia: Ruiz Sánchez, Imbernón González y Cano Sánchez. Actualmente conocemos los trabajos latinoamericanos sobre la psicología de emergencia y por el Centro de Intervención en Crisis de Jalisco (México) coordinado por el Mtro. José Francisco Gutiérrez Rodríguez. El presente documento es una actualización de dichos aportes realizada para difundir los Primeros Auxilios Psicológicos en la Ciudad de Querétaro (México), a cargo del Psicólogo Juan Carlos García Ramos y Colaboradores. .

De la escuela psicoanalítica se desprende la idea de que existe un equilibrio que involucra varias fuerzas y que mantiene la homeostasis. Los aportes a la teoría de la Intervención en Crisis señalan que, los patrones de procesos psicológicos no son estáticos, sino que están en constante cambio desde que una persona nace hasta que muere. Estos procesos forman un continuo el cual puede ser comprendido más fácilmente si se hace un examen transversal en diversos puntos de éste.

De la escuela cognitivista se toman los conceptos del énfasis en las áreas fuertes y el potencial de crecimiento que tiene cada individuo.

Erick Erickson propuso el concepto de que la crisis no solamente contiene un potencial patológico sino que también es una oportunidad de crecimiento y desarrollo. De manera que a la vez que la crisis representa un riesgo, también implica una oportunidad.

Las aproximaciones teóricas de Lindemann permitieron desarrollar las técnicas de Intervención en Crisis. Dichas aproximaciones se refieren al mantenimiento de la Salud Mental y a la prevención de la desorganización emocional; está basado en el estudio sobre una comunidad, en donde se observaron las reacciones y disturbios emocionales subsecuentes a determinados eventos sociales.

Lindemann y Caplan establecieron un programa de Salud Mental en el área de Harvard precisaron los aspectos más importantes de la Salud Mental: el estado del yo, la etapa de maduración en la que se encuentre y la cualidad de su estructura de personalidad. Así mismo, menciona que para evaluar dichos aspectos del yo, es necesario basarse en las siguientes áreas:

1.- La capacidad de la persona para tolerar el estrés y la ansiedad, sin perder el equilibrio.

2.- El grado que tiene la persona para reconocer la realidad y enfrentar los problemas.

3.- El repertorio de mecanismos que tiene la persona y que mantienen su equilibrio biopsicosocial.


Caplan propone que todos los elementos que componen la vida emocional de los seres humanos, pueden ser evaluados para efectos de prevención en Salud Mental. Las demandas materiales, físicas y sociales, así como las necesidades, los instintos y los impulsos del individuo, deben todos de considerarse determinantes de la conducta.

Estos puntos son las situaciones críticas que suceden durante la vida de una persona y que tienen el potencial de mejorarla o empeorarla. Una crisis es la respuesta a eventos peligrosos y es vivida como un estado doloroso. Es por esto que tiende a movilizar reacciones muy poderosas para ayudar al sujeto a aliviar su malestar y a recuperar el equilibrio que existía antes del inicio de la crisis. Si esto sucede, la crisis puede ser superada y además la persona aprende a emplear nuevas reacciones adaptativas que le pueden servir en el futuro.

Además, es posible que al resolver la crisis, la persona se sienta en un mejor estado mental y emocional que el que tenía antes de la crisis.





PRINCIPIOS CLINICOS DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS

Oportunidad: La terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equilibrio después del incidente puede tomar de 1 a 6 semanas (Caplan,1964). Puesto que la experiencia de crisis es un periodo de alto riesgo para la persona como para su familia, se requiere que la ayuda esté disponible de modo inmediato y en una ubicación de fácil acceso. El énfasis en la oportunidad se calcula para reducir el peligro y, al mismo tiempo, para capitalizar la motivación del paciente para hallar un nuevo planteamiento (lo mismo de actitud que conductual) para enfrentarse con las circunstancias de la vida.


Metas: ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado que tenía antes del incidente que precipitó la crisis o potencialmente creativo que le permita superar el momento crítico.


Valoración: Es importante que la valoración abarque tanto la fortaleza como la debilidad de cada una de los sistemas (CASIC) implicados en la crisis. La información acerca de qué está mal en la vida de una persona (como el desmoronamiento de la relación matrimonial) se complementa con la información acerca de qué es aún funcional (como un sistema red de amigos). Las fuerzas y recursos sociales pueden y deben utilizarse para ayudar a una persona a arreglárselas con la crisis.





INTERVENCIÓN DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA
Podemos comenzar por describir los Primeros Auxilios Psicológicos, o de intervención en crisis, de primera instancia, que abarca la asistencia inmediata y de modo usual lleva sólo una sesión. Los Primeros Auxilios Psicológicos pretenden de manera primordial proporcionar apoyo, reducir el peligro de muerte y enlazar a la persona en crisis con los recursos de ayuda. Aún más esto puede y debería ejecutarse por parte de las personas que perciban la necesidad primero, en el momento y lugar en que aquella surge. Se puede instruir a los hijos o estudiantes, del mismo modo que ahora sabe dar primeros auxilios físicos en situaciones de urgencia.

La intervención en crisis de segunda instancia o terapia para crisis, por otra parte, se refiere a un proceso terapéutico breve que va más allá de la restauración del enfrentamiento inmediato y, en cambio, se encamina a la resolución de la crisis de manera que el incidente respectivo se integre a la trama de la vida. El efecto que se desea para el individuo es que emerja listo y mejor preparado para encarar el futuro.

MODELO PARA INTERVENIR EN CRISIS


I. INTERVENCIÓN DE PRIMERA INSTANCIA

PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS



METAS: La meta principal de los primeros auxilios psicológicos es restablecer el enfrentamiento inmediato. El objetivo primario es auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el afrontamiento con la crisis, lo cual incluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situación, y comenzar el proceso de solución del problema.



Existen tres submetas:


Proporcionar apoyo: Significa permitir que la persona hable para compartir la cordialidad e interés y proporcionar una atmósfera en la que el temor y la ira puedan expresarse. También se busca reforzar la seguridad en la persona, que sólo está consciente de su propia debilidad durante la crisis.




Reducir la mortalidad: Se dirige a la salvación de vidas y la prevención del daño físico durante las crisis; es necesario entonces, tomar medidas para hacer mínimas las probabilidades destructivas y desactivar la situación crítica. Esto puede implicar el deshacerse de las armas, arreglar el contacto sostenido de un amigo de confianza por algunas horas, conversar con la persona que pasa por una situación tensionante o, en algunos casos, iniciar el traslado a la hospitalización de urgencias.




Proporcionar enlace con fuentes de asistencia: Antes que tratar de resolver el problema completo de manera inmediata, el asistente fija con precisión las necesidades fundamentales y entonces realiza una remisión adecuada a algún otro asistente o agencia. Algunas veces esta remisión individual es de tipo breve (terapia para crisis). Otras veces, la misma será para asistencia legal o auxilio de parte de una agencia del Ministerio Público o Procuraduría. En cualquier caso, la línea de fondo en los Primeros Auxilios Psicológicos es proporcionar un enlace apropiado, de manera que la persona pueda comenzar a dar pasos concretos hacia la translaboración de la crisis.





CINCO COMPONENTES DE LOS PRMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS:


Realización del contacto psicológico: Se define este primer contacto como empatía o "sintonización" con los sentimientos de una persona durante una crisis. La tarea primaria es escuchar cómo la persona en crisis visualiza la situación y se comunica cualquiera que sea el entendimiento que surja. A si mismo, se debe invitar a la persona a hablar, escuchar lo mismo de lo que paso (los hechos) y la reacción de la persona ante el acontecimiento (sentimientos), establecer lineamientos reflexivos, y así cuando los sentimientos están presentes de manera obvia (señales no verbales).

Existen varios objetivos para la realización del primer contacto psicológico, el primero es que la persona sienta que la escuchan, aceptan, entienden y apoyan, lo que a su vez conduce a una disminución en la intensidad de la ansiedad; el contacto psicológico sirve para reducir el dolor de estar solo durante una crisis, pero en realidad se dirige a algo más que esto.




Analizar las dimensiones del problema: La indagación se enfoca a tres áreas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis (como la muerte de un ser querido, el desempleo, heridas corporales o la separación del cónyuge). La indagación acerca de la situación presente implica las preguntas de "quién, qué, dónde, cuándo, cómo"; se requiere saber quién está implicado, qué pasó, cuando, etc. El futuro inmediato se enfoca hacia cuáles son las eventuales dificultades para la persona y su familia; por ejemplo: las necesidades que puede tener un adolescente para pasar la noche o la semana, después de haberse fugado de la casa.




Sondear las posibles soluciones: Implica la identificación de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para después, identificadas de manera previa. Esto es llevar a la persona en crisis a generar alternativas, seguido de otras posibilidades. Una segunda cuestión es la importancia de analizar los obstáculos para la ejecución de un plan en particular.




Asistir en la ejecución de pasos concretos: Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta, el objetivo es en realidad muy limitado: no es más que dar el mejor paso próximo, dada la situación. El interventor tomará un actitud facilitadora o directiva en la ayuda al paciente para tratar con la crisis.




Seguimientos para verificar el progreso. Implica el extraer información y establecer un procedimiento que permite el seguimiento para verificar el progreso. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro cara a cara o por teléfono. El objetivo es ante todo completar el circuito de retroalimentación, o determinar si se lograron o no las metas de los Primeros Auxilios Psicológicos: el suministro de apoyo, reducción de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.

II. INTERVENCIÓN DE SEGUNDA INSTANCIA



Terapia multimodal para crisis

Concepto: Se define como la traslaboración del incidente de crisis de modo que éste se integre de manera funcional en la trama de la vida, para dejar al paciente abierto, antes que cerrado, para encarar el futuro. La terapia multimodal evalúa cada caso en sus cinco áreas y sus relaciones mutuas. Dependiendo del tipo de relación que se establezca entre ellas y de su secuencia de funcionamiento o activación se buscará una estratégica de tratamiento adecuado.

Para el uso de este tipo de terapia, se sostiene que los trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas del pensar concretas y habituales, o sea, son producto de "distorsiones cognitivas". Estas, a su vez, derivan a creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en las etapas anteriores (generalmente infantil) de vida, apareciendo de manera inconciente sin que la persona se percate del rol que esta asumiendo.





LOS 5 SUBSISTEMAS DE LA PERSONA: PERFIL CASIC
MODALIDAD VARIABLES / SUBSISTEMAS


--------------------------------------------------------------------------------

SISTEMA

Conductual Actividades y conductas manifiestas. Patrones de trabajo, interacción, descanso, ejercicio, dieta (hábitos de comida y bebida), comportamiento sexual, hábitos de sueño, uso de drogas y tabaco; presencia de cualquiera de los siguientes: actos suicidas, homicidas o de agresión. Habilidades para resolver conflictos o salir de situaciones de gran tensión. Gama de conductas agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).



Afectiva Emociones sentidas con más frecuencia. Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos citados arriba; presencia de ansiedad, ira, alegría, depresión, temor, etc; adecuación, distorsión o negación de los afectos a las circunstancias. ¿se expresa o se ocultan los sentimientos?



Somática Funcionamiento físico general, salud, enfermedades relevantes actuales y pasadas. Sensaciones placenteras o dolorosas experimentadas. Influencia del consumo de sustancias y alimentos Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otro trastorno somático; el estado general de relajación/tensión; sensibilidad de la visión, el tacto, el gusto, la percepción y el oído.



Interpersonal Naturaleza (asertiva o conflictiva) de las relaciones con otras personas: la familia, los amigos, los vecinos, los compañeros de escuela o trabajo; identificación de síntoma sistémico; fortalezas y problemas interpersonales, número de amigos, frecuencia del contacto con ellos y con los conocidos; Habilidades sociales, papel asumido con los distintos amigos íntimos (pasivo, independiente, líder, como un igual); estilo de la resolución de conflictos (asertivo, agresivo, aislado); estilo interpersonal básico (congeniante, suspicaz, manipulador, explotador, sumiso, dependiente)



Cognoscitiva Manera de dormir y sueños diurnos y nocturnos usuales; representaciones mentales distorsionada acerca del pasado o el futuro; autoimagen; metas vitales y las razones para su validez; creencias religiosas; filosofía de la vida; presencia de cualquiera de los siguientes pensamientos: catastrofización, sobregeneralización, delirios, alucinaciones, hablarse a sí mismo de manera irracional, racionalizaciones, idealización paranoide; actitud general (positiva/negativa) hacia la vida. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Recuerdos, ideas e imágenes incomoda recurrentes.





FUNCIONAMIENTO CASIC PREVIO A LA CRISIS

Una breve historia acerca del desarrollo es necesaria, a fin de apreciar de modo completo la desorganización y el desequilibrio que sigue a un incidente precipitante particular, lo mismo si es un golpe severo aislado, como la pérdida de un ser querido o una relativamente menor es la gota que derrama el vaso después de una acumulación de tensiones.

La valoración de funcionamiento CASIC de la persona, inmediatamente anterior a la crisis incluye el énfasis en lo siguiente:


Los medios anteriores para enfrentar y resolver problemas

Los recursos personales y sociales más patentes

Las fortalezas y debilidades más notables en el funcionamiento CASIC

Conflictos irresueltos o asuntos inconclusos que pudieran reactivarse por el incidente

Relativa satisfacción o insatisfacción con la vida

La etapa del desarrollo previa a la crisis

Excedentes y carencias en cualquiera de las áreas de funcionamiento CASIC

Metas y estructuras vitales para lograr objetivos

Bondad del ajuste entre el estilo de vida y los suprasistemas familia, grupos sociales, la comunidad, la sociedad, instituciones

Otras tensiones anteriores al incidente

Los supuestos personales son la forma en que la persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y expectativas futuras. Estos supuestos personales permanecen "inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria, y ante determinadas situaciones desencadenantes (p.e. una enfermedad física, un acontecimiento importante en la vida personal) se "activan o despiertan" y actúan a través de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores del pensamiento (distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recíprocamente con determinados estados emocionales y conductas.

Las distorsiones cognitivas se expresan a través de las cogniciones de las personas (pensamientos e imágenes conscientes y preconscientes) que aparecen en las situaciones donde hay una intensa alteración emocional (p.e. ansiedad, rabia o depresión) y trastornos de conducta (p.e. conducta de escape fóbica o problemas de relación de pareja). A estas cogniciones se les denominan "pensamientos automáticos"





FUNCIONAMIENTO CASIC DURANTE LA CRISIS

El principal objetivo aquí es determinar (evaluar) el impacto del incidente precipitante en las cinco áreas del funcionamiento CASIC del individuo:

Conductual:


¿Cuáles actividades (acudir al trabajo, a la escuela, dormir, comer y así sucesivamente) han sido las más afectadas por el incidente de crisis?


¿Cuáles áreas no han sido afectadas por la crisis?


¿Cuáles conductas se han incrementado, fortalecido o dañado por la crisis?


¿Cuáles estrategias de afrontamiento se han intentado, y cual fue el relativo éxito/fracaso de cada uno

Afectiva:


¿Cómo se siente la persona con las secuelas del incidente de crisis? ¿Airado? ¿Triste? ¿Deprimido? ¿Aturdido?


¿Se expresan libremente los sentimientos o se mantienen ocultos? ¿Los sentimientos expresados son los adecuados en el manejo de la persona?


¿El estado afectivo da algunas claves como para la etapa de translaboración de las crisis?

Somática:


¿Existen molestias físicas asociados con el incidente de crisis? ¿Es esto una reactivación de problemas anteriores o es algo "totalmente nuevo"?


Si la crisis proviene de una pérdida física (pérdida de un miembro corporal, cirugía, enfermedad), ¿Cual es la naturaleza exacta de la pérdida, y cuáles son los efectos de ésta sobre otros funcionamientos del organismo?


¿Hay antecedentes de uso de drogas o sustancias que participan en el estado de crisis? ¿Requiere medicación alguna?

Interpersonal:


¿El impacto de la crisis de la persona sobre el inmediato mundo social de la familia y los amigos resulta adaptativo o se encuentra en franca desadaptación?


¿Es posible hacer uso de la red y de los sistemas sociales de ayuda?


Valorar la ayuda disponible de la familia o los amigos


¿Cuál es la actitud interpersonal que se adopta durante el tiempo de la crisis, por ejemplo, aislamiento, dependencia, etc.?

Cognoscitiva:


Las expectativas o metas vitales perturbadas por el incidente de crisis


Las reflexiones o pensamientos introspectivos usuales


El significado del incidente precipitante en la parcialidad y totalidad de la vida


Presencia de los "debería", tales como "yo debería haber sido capaz de manejar esto"


Patrones ilógicos de pensamiento acerca de resultados inevitables


Los patrones usuales para hablarse a sí mismo


El estado del dormir


Imágenes de una fatalidad inminente


Fantasías destructivas

BIBLIOGRAFÍA
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Ayuda breve y de emergencia. Martha Patricia Duarte Sánchez. COVAC, México 1992.
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En búsqueda de soluciones (un nuevo enfoque en psicoterapia). W. Hudson O´Hanlon y M. Weiner Davis, Ed. Paidós, España 1990.
Intervención en Crisis. Karl A. Slaikeu. Editorial Manual Moderno. México 1988.
Intervención en las crisis. Gómez del Campo, José Francisco. Editorial Plaza y Valdés. México 1994.
La comunicación (una experiencia de vida). Loreto García Muriel, Ed. Plaza y Valdés, México 1994.
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Manual de Psicoterapia Intensiva. El proceso terapéutico. Centro de Intervención en Crisis. Guadalajara, abril 1997.
Manual: Curso Taller "Intervención en Crisis". Una Alternativa en el Tratamiento de Urgencias Psicológicas. MC. S.P. Francisco José Gutiérrez Rodríguez, Colegio de Profesionales de la Psicología del Estado de Jalisco, A.C.
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Prevención y Psicoanálisis. Cecilia Moise. Editorial Paidós. México 1998.
Psicoterapia psicoanalítica focal y breve. Lluis Farre y Monserrat Martínez, Ed. Paidós, España 1992.
Red de redes. Nora Debas, Elina. Editorial Paidós, México 1991.
Revista REDES No. 5. "Intervención en crisis con menores en riesgo". Charo Ventosa Villagrá y Magdalena Pola Maseda. Editorial Paidós. México 1999.

PSICOEDUCACION

PSICOEDUCACION
por Lic. Gabriela A. Arévalo / Lic. Jorge R. Maldonado



Cuando nos referimos Psicoeducación, nos convoca la idea de dos ámbitos (salud-educación) que están relacionados inextricablemente. Toda práctica en el campo de la educación es una práctica socio sanitaria: se trata de un trabajo intelectual mediatizado por los decires singulares de los diversos protagonistas, los episodios cotidianos, los hechos y los acontecimientos que objetivan y materializan una realidad inaprensible de otro modo.

El mandato de Educación lo poseen la Institución Familia en primera instancia, insertada en una determinada cultura, (que tiene normas y valores) y de acuerdo a ésta la familia se encargará de formar e instruir estableciendo límites a sus integrantes.

La educación, no se circunscribe a las paredes de un edificio ni a la geografía de un organismo; transita por todos los espacios sociales que, a su vez, la atraviesan sin cesar.

Educar implica proporcionar información, explicar una determinada situación de modo coherente, precisa, sencilla, presentando al educando los elementos necesarios para la comprensión de un tema singular, estimulando conductas adecuadas a la misma.

El objetivo focal es proteger a las personas implicadas en la situación, moderando la ansiedad generada a partir del desconocimiento y/o desinformación, posibilitando el acceso a conductas más adaptada, menor ansiosa, y de este modo elevar la calidad de vida de las personas.

La tarea psicoeducativa promueve que el problema sea afrontado, que la situación sea aceptada, y por ende sea asumida, que la persona pueda posicionarse críticamente frente al problema, para comenzar a pensar en un nuevo proyecto vital.

Por que tomamos la Psicoeducación en un marco tan magno como es el tema de la salud, precisamente porque la salud es un proceso que nos implica en todos los sentidos desde el individual, social e histórico.

La salud tanto en su concepción individual como colectiva es producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, culturales, ecológicos y económicos-sociales que se dan en el seno de la sociedad.

Por lo tanto esta determinada por la estructura y dinámica de la sociedad, por el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, por el tipo de relaciones que establece, por el modelo económico, por la forma de organización del Estado y sus Políticas, por las condiciones en que la sociedad se desarrolla como son el clima, el suelo, las características geográfica, sus recursos naturales disponibles, y por las formas de distribución y acceso a los mismos.

Así, conceptualmente, la Salud se define como un proceso incesante cuya idea esencial reside en su carácter histórico-social.

No definirla bien es callar su esencia, encerrarla en una definición a-histórica-social abstracta, donde palabras como físico, mental, biológico, medio ambiente, son formas o aspectos de su existencia y donde se perpetúan modos de dominación bajo la justificación lo científico a-histórico, a-político, a-ideológico, etc...

Es necesario el concepto de salud como proceso con carácter histórico y social, basándolo en la realidad que domina su determinación.

No es un concepto universal puesto que debe ser elaborado para cada modo y relaciones de producción particular, para cada realidad histórico-social. Es construido socialmente, en forma colectiva, con una lógica compleja y no es el mismo para toda la humanidad, por tanto es un concepto evolutivo y dinámico.

La salud se constituye también como un producto social en la medida en que es un resultante y depende de esas acciones que realizan a favor o en contra los diversos actores sociales y políticos que intervienen sobre las condiciones de vida de las poblaciones.

A continuación expongo algunas de las definiciones de salud mas usuales:

OMS 1946: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la mera ausencia de enfermedad”.

OMS 1985: “Se la considera estrechamente ligada a la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder en forma positiva al reto del ambiente”.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. 1992. “La salud, tanto individual como colectiva, es resultado de las complejas interacciones entre los procesos biológicos, ecológicos, culturales y económicos-sociales que se dan en la sociedad, o sea es el producto de las interrelaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en el que vive”

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. 1992. “La salud ha sido concebida como un estado de bienestar físico, psíquico y social, que implica un “normal” funcionamiento orgánico y una adaptación biológica del individuo a su ambiente, todo lo cual le permite realizar su trabajo habitual. Pero esta concepción representa una situación ideal, que se alcanzaría solo por excepción. Es necesario concebir la salud como un proceso, esencialmente dinámico, en el cual la condición de “sano” y “enfermo” son dos momentos de un mismo proceso. Como objeto de estudio, este puede considerarse al nivel individual o al nivel colectivo. La mortalidad que se analiza en los estudios de población, se incluye en este ultimo nivel.

Jakarta 1997: (Declaración sobre la promoción de la salud) “Los requisitos para la salud comprenden: la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, la alimentación, el ingreso, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de los recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad, sobre todo la pobreza es la mayor amenaza para la salud”.




Hablar de salud es hablar de nosotros.

La salud es un proceso de aprendizaje para encarar el desafío de la vida.

Nosotros somos los que tenemos la capacidad para generar nuestra salud. ¿Cómo?

Ø Elegir con quienes estar.

Ø Aprender a tolerar las caídas.

Ø Tener iniciativa.

Ø Hacer valer la libertad.

Ø Poder contactarse con uno mismo.

Ø Ser críticos.

Ø Saber comunicarse.

Ø Tener Autoestima

Ø Tener proyectos en la vida.



Desde aquí se infiere que la Psicoeducación es un instrumento que se ubica tanto en la prevención, asistencia y rehabilitación de la salud. Atento a la concepción personal considero muy importante que este instrumento terapéutico sea valorado en la prevención porque:

Prevención: es todo recurso que permite reducir, disminuir, interrumpir o aminorar la progresión de una afección o enfermedad. Prevención es anticiparse, actuar antes de,..

Siguiendo el modelo médico, la prevención es vacuna pero también es tratamiento. Por una parte se evita la enfermedad, antes de que suceda y por otra se cura una vez aparecida. Se trata pues, no solo de evitar, sino, que una vez instalada la enfermedad, detener su curso hasta conseguir la curación o en caso de no ser posible, retrasar su progresión el máximo tiempo que se pueda.

Educación Preventiva es un proceso dinámico en el que Educadores y Educandos son a la vez, simultáneamente, emisores y receptores de mensajes, la Educación Preventiva es un proceso que abarca un amplio conjunto de actitudes que apuntan al desarrollo intelectual, emotivo, psicológico y físico de la persona, en la practica información y educación se funden y se confunden en un mismo Proceso de Prevención.



Las actividades preventivas, en la actualidad se clasifican en tres niveles, estos son: prevención Primaria, Secundaria, Terciaria. Actualmente se habla de medidas preventivas cuaternarias:

Prevención Primaria: tiene como objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades.

Las medidas de prevención actúan en el período pre-patológico.

Se distinguen dos tipos de actividades de Prevención Primaria:

a) Promoción de la salud. La Promoción de la salud busca el bienestar general. Por Ej. : educación sanitaria, vivienda, recreación, educación sexual, nivel nutricional, genético, examen periódico de salud.

b) La protección de la salud: medidas aplicadas a una enfermedad o grupo de enfermedades tendientes a interceptar las causas antes que involucren al hombre. Por Ej. : saneamiento ambiental, inmunizaciones etc.



Prevención Secundaria: tienen como objeto de evitar la propagación y la transmisión de la enfermedad hacia otros.

Las actividades se desarrollan en el período patológico.

Las actividades son: diagnostico precoz, tratamiento inmediato, prevenir complicaciones, prevenir la incapacidad prolongada.



Prevención Terciaria: (rehabilitación) actúa cuando las lesiones patológicas son irreversibles y la enfermedad está establecida.

Su objetivo es volver al individuo afectado a un lugar útil en la sociedad y utilizar las capacidades de funcionamiento. La rehabilitación contiene elementos físicos, psicológicos y sociales. El éxito de ella dependerá de adecuados recursos dentro de la institución familiar, hospitalarios, industriales y la comunidad.



Prevención Cuaternaria: Es la reinserción laboral del paciente y se trabaja para devolver la independencia económica del sujeto. Es todavía su inclusión polémica, pues a veces se la considera parte dependiente de la prevención terciaria. Esta medida preventiva esta directamente relacionada al marco socio-económico que será potable o no para que esta persona que se rehabilito socialmente pueda insertarse en una profesión, arte u oficio.

Estos niveles preventivos no son incompatibles entre sí, no se excluyen sino que se complementan, enriqueciéndose mutuamente en su implementación conjunta con el fin de mejorar la calidad de vida de la gente y de la sociedad en su conjunto.



Gabriela A. Arévalo.
Jorge R. Maldonado
Licenciados en Psicología
Universidad Nacional de Córdoba.
jorgermaldonado@yahoo.com.ar