AUTOLESIONES EN PACIENTES CON DISCAPACIDADES PSÍQUICAS (y III)
(FUNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA, TRATAMIENTOS Y BIBLIOGRAFÍA)
por Misericordia Morales
6. FUNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA
Carr (1977) realizó una revisión sobre la investigación experimental existente, así como de estudios de caso e informes anecdóticos relacionados con posibles hipótesis motivacionales de la conducta autolesiva. En ella llegó a la conclusión de que podrían existir tres principales hipótesis sobre la función de la conducta autolesiva: la autolesión con la finalidad del reclamo de atención, del acceso a materiales y actividades, y del escape-evitación de condiciones demandantes adversas.
Para otros autores, como Baumesteister y Forehand (1973); Favell y col. (1982); Iwata y col. (1982) y Lovaas, Newson y Hickman (1987), la conducta autolesiva no tiene una clara relación con contingencias de reforzamiento observables. Ellos postulan que la autolesión puede estar mantenida por reforzamiento sensorial. Más tarde, el mismo Carr, junto con Durand (1985), introducen la hipótesis de que los problemas de conducta, tales como las autolesiones, podrían ser formas de comunicación funcional. Más recientemente, Singh, Donatelli, Best, Williams y cols. (1993) aplicaron la escala de motivación de Durand y Crimmins (MAS) a 60 adultos sin retraso mental y a 96 adolescentes sin retraso mental, todos ellos con una historia de conductas autolesivas, y llegaron a la conclusión de que había cuatro posibles hipótesis sobre la función de la conducta autolesiva. Estas hipótesis son: a) reclamo de atención, b) acceso a materiales y actividades, c) escape-evitación de situaciones adversas, d) refuerzo sensorial, e) función comunicativa.
6.1. Reclamo de atención
La atención hace referencia a un amplio conjunto de respuestas sociales emitidas ante la conducta de una persona. La topografía de estas respuestas puede variar en gran medida: desde una mirada desaprobadora o un comentario, hasta una reprimenda en un tono de voz bastante alto e, incluso, algún cachete; desde una mirada comprensiva y amistosa, un abrazo, o una expresión de tristeza y consuelo; y desde una ayuda casi imperceptiva para implicarle en alguna actividad productiva hasta un cambio radical en el programa de actividades que esté realizando. Aunque en la forma de realizarlas sean muy diferentes, estas respuestas pueden tener una relación funcional común con comportamientos aberrantes como la autolesión. En estos casos, la conducta aberrante es la consecuencia a la atención. Es decir, una misma conducta de atención puede considerarse, según el contexto, como antecedente o consecuente a la conducta autolesiva. Así lo sugieren los casos expuestos por el Dr. Lovaas en las Jornadas sobre Autismo realizadas en Barcelona (1997), en los cuales se utilizaba la contención para los niños que se autolesionaban. Comprobaron que esta estrategia para los chicos era un antecedente al aumento de su autolesión, ya que en sesiones en las que no se daba este tratamiento su número de conductas autolesivas bajaba.
Si esta contingencia entre la conducta autolesiva y la atención da lugar al aumento o únicamente al mantenimiento de los tipos de respuestas autolesivas, éstas se mantienen al menos en parte mediante reforzamiento positivo. Esta posibilidad es especialmente elevada en personas con discapacidades del desarrollo (Picker y col., 1979). Con bastante más frecuencia de la deseada, estas personal están sujetas a entornos de escasa interacción, ayudados quizá por sus limitados repertorios adaptativos. Si los educadores o cuidadores no prestan atención a comportamientos poco visibles o inocuos, estas personas pueden variar la intensidad o calidad de sus respuestas hasta obtener una respuesta que produzca reforzamiento. Si el ambiente en el que ellos conviven no ofrecen una adecuada respuesta a la conducta adaptativa e ignorar la conducta desadaptativa se puede fomentar la aparición de topografías extremas que culminen en la autolesión y, sis estas condiciones continúan, pueden degenerar a formas aún más graves.
Las únicas pruebas experimentales disponibles, por razones de ética, se basan en estudios de laboratorio realizados con animales. Estos estudios indican que la aparición y mantenimiento de la conducta autolesiva pueden atribuirse exclusivamente a contingencias ambientales. Así lo demostró Shaefer (1970) que, mediante un proceso conjunto de modelado y después reforzamiento, consiguió que un mono de rhesus se golpeara la cabeza con la mano de manera contingente a la administración de comida y de atención social.
Los estudios sobre el comportamiento autolesivo en humanos que han apoyado la hipótesis del refuerzo positivo mediante la atención lo han probado utilizando estrategias como la aplicación de atención contingente y no contingente a las conductas autolesivas. Este el el caso del etudio realizado por Derby, Fisher y Piazza (1996) realizado con una niña muda de 12 años con esclerosis tuberosa, desorden del ánimo y retraso mental profundo. En este estudio demostraron que la atención dada contingentemente sobre conductas autolesivas produjo un aumento de éstas y la atención dada no-contingentemente las redujo a niveles cercanos a 0.
En esta misma línea, existen investigaciones basadas en manipular de modo no contingente la presentación o la retirada de la atención. Estos estudios han demostrado que algunos sujetos incurren con menor frecuencia en las autolesiones ante la presencia de interacción social no contingente. Por ejemplo, Burke, Burke y Forehan (1985) observaron en condiciones naturales a ocho jóvenes institucionalizados que presentaban discapacidades severas del desarrollo. Encontraron que la conducta autolesiva tenía menor probabilidad de ocurrencia después de interacciones sociales positivas. Se han obtenido resultados similares cuando los experimentadores han manipulado directamente el grado de interacción social no contingente (Mace y Knight, 1986).
Existe un tercer grupo de investigaciones en las que se utiliza la retirada de la atención ante la autolesión, ya sea eliminando fuentes de consecuencias sociales para la conducta autolesiva (Lovaas y Simmons, 1969; Tate y Baroff, 1966), o retirando al individuo de una fuente de reforzamiento social mediante una contingencia de tiempo-fuera ante la ocurrencia de la conducta (Romanczyck y Goren, 1975; White, Hielsen y Johnson, 1972). En todos estos estudios se obtuvieron claras reducciones de las conductas autolesivas.
6.2. Acceso a materiales y a actividades
La conducta autodestructiva de algunos sujetos tiene como efecto en el entorno la obtención de reforzadores tangibles tales como comida o juguetes, o bien, la oportunidad de realizar actividades por ellos elegidas.
Para muchas personas con discapacidades severas los entornos carentes de respuesta pueden fomentar variaciones en la topografía de las conductas que irían transformándose progresivamente en manifestaciones cada vez más aberrantes. Es decir, en algunos entornos la conducta ordinaria puede convertirse en un estímulo discriminativo de ausencia de reforzamiento, mientras que un comportamiento extraordinario puede ocasionar reacciones reforzadoras. Esto parece especialmente probable cuando un entorno no enseña activamente (no refuerza) modos socialmente aceptables de obtener reforzadores tangibles.
Evidencia empírica indirecta en apoyo de esta hipótesis aparece en los estudios que muestran la existencia de una relación inversa entre el grado de enriquecimiento ambiental y el grado de conducta aberrante observada, incluyendo la conducta autolesiva; ejemplos los encontramos en los trabajos de Madden, Russo y Cataldo (1980); Favell, McGimsey y Schell (1982); Horner (1980) y Mosely, Faust y Reardon (1970). Sus resultados sugieren que las condiciones no reforzadoras por sí mismas pueden constituir una característica importante para favorecer la presencia de la conducta desadaptativa.
Otros estudios han obtenido una evidencia más directa de que la autolesión puede estar mantenida por reforzadores tangibles, manipulando el acceso a objetos comestibles o a actividades recreativas. Por ejemplo, Day, Rea, Schussler, Larsen y Johnson (1988) llevaron a cabo sesiones en las que, tras la aparición de la conducta autolesiva, se les ofrecían objetos de su preferencia. De este modo, contingentemente a la ocurrencia de la autolesión, el profesor permitía a los estudiantes acceder a los objetos durante 20 o 30 segundos. Dos de los tres sujetos del experimento incurrieron en tasas más elevadas de conducta autolesiva cuando fueron expuestos a esta condición, a diferencia de lo que ocurría cuando se les situaba en la condición de reforzamiento negativo y de información sensorial. Durand y Crimmins (1988) encontraron resultados similares en dos de los ocho sujetos de su estudio. Sin embargo, en dicho estudio las tasas más elevadas de conducta autolesiva se observaron cuando los reforzadores tangibles estaban contínuamente visibles y, además, eran presentados en un programa de razón fija, consistente en el ofrecimiento de un reforzador por cada nueve respuestas correctas a la tarea (RF-9).
6.3. Escape-evitación de condiciones demandantes aversivas
La idea de que la autolesión puede ser una conducta operante mantenida mediante reforzamiento negativo es la que ha generado un mayor número de investigaciones y ha recibido más apoyo.
Al igual que ocurre con el reforzamiento positivo, las condiciones ambientales asociadas con la aparición de estímulos aversivos pueden suscitar la aparición de la conducta de escape-evitación, incluso a costa de reforzar la respuesta (ej. suprimir estímulos) en un programa intermitente.
No existen pruebas suficientes para apoyar de una manera firme la hipótesis de que la autolesión puede estar motivada por el escape, aunque se han sugerido algunas explicaciones posibles (Skinner, 1953; Bachman, 1972; Carr, 1977). Como indicaba anteriormente, algunos individuos con funciones fisiológicas deficientes pueden residir al mismo tiempo en ambientes de aprendizaje empobrecidos (Altemeyer y cols., 1987). Sin una instrucción adecuada ni un reforzamiento suficiente para llevar a cabo tareas tales como el vestirse, comer por sí mismo, realizar actividades académicas e, incluso, efectuar interacciones sociales, el esfuerzo que supone desarrollar tales actividades puede ensombrecer el reforzamiento derivado de las mismas. En estas situaciones, la introducción de demandas relacionadas con la tarea puede suscitar respuestas de protesta (por ejemplo rabietas, agresión), algunas de las cuales pueden verse fortalecidas, pues sirven para aliviar las demandas. En casos extremos, estas rabietas pueden agravarse en forma de respuestas autolesivas.
Las demandas relacionadas con la tarea pueden no ser el único estímulo aversivo que motive la autolesión (Carr, 1977). Por ejemplo, Pace y sus colegas desarrollaron una nueva condición para validar la hipótesis de que la conducta autolesiva se mantiene, y permite escapar de procedimientos médicos intrusivos (Pace, 1989). Estos investigadores encontraron que, en los momentos en que se realizaban exámenes médicos rutinarios, el individuo incurría en tasas muy elevadas de conductas tales como golpearse la cabeza y morderse las manos, hasta que el examen se interrumpía.
Para realizar los estudios experimentales que demuestran esta función de la conducta autolesiva nos podemos reportar a dos tipos de estrategias. Una de ellas, y a la vez la más utilizada, consiste en comparar las tasas de autolesiones durante diferentes demandas instruccionales con dificultad creciente. Por ejemplo, Carr, Newson y Binkoff (1976) expusieron a niños con retraso mental ligero a varias condiciones, demandantes de alguna tarea y no demandantes de tarea. Claramente, las condiciones de demanda provocaron elevadas tasas de autolesión, que disminuyeron gradual y consistentemente con una curva de extinción; y, a la inversa, existían dos condiciones asociadas con la ausencia o la baja tasa de conductas autolesivas: las condiciones de no demanda y las condiciones en las que se presentaban estímulos indicadores del cese de las sesiones de demanda.
La segunda de las estrategias utilizadas para verificar la hipótesis de reforzamiento negativo consiste en manipular directamente las consecuencias derivadas de la conducta autolesiva. Es decir, mientras se demanda una tarea, de modo contingente a la aparición de la conducta aberrante, se realiza un tiempo-fuera de 20 segundos. En estos sujetos se daba un aumento del número de autolesiones en sucesivas demandas de la tarea (Steege, Wackerm y McMahon, 1987). Varios estudios, utilizando procedimientos similares han llegado a conclusiones que confirman la hipótesis de que la autolesión puede servir de escape para muchas personas con esta alteración (Iwata y cols., 1982; Repp, Felce y Barton, 1988).
6.4. Función de refuerzo sensorial
Otras investigaciones han demostrado que la conducta autolesiva puede no tener relación con contingencias de reforzamiento observables. El patrón de conducta en estos casos puede no estar claramente diferenciado en condiciones reforzantes diferentes, o bien tiene mayores probabilidades de ocurrencia ante ambientes con baja estimulación. En estos casos, algunos investigadores han argumentado que la conducta autolesiva puede estar mantenida por reforzamiento sensorial (Carr, 1977; Faveel y cols. 1982a, 1982b; Iwata y cols., 1982; Lovaas, Newson y Hickman, 1987; Leblanc, 1992; Singh, Donatelli, Best, Williams y cols., 1993; Fleuron, Serein y Abecassis, 1995).
Según la hipótesis del autorreforzamiento, los organismos requieren un cierto grado de estimulación sensorial en sus modalidades táctil, vestibular y cinestésico (Carr, 1977; Edelson, 1984). Cuando esta estimulación se ve restringida debido a anomalías físicas o a un ambiente empobrecido, los individuos llevan a cabo conductas para aumentar la información sensorial disponible.
La topografía de las conductas que producen estimulación sensorial puede englobar respuestas autolesivas ante una deprivación sensorial aguda. El reforzamiento sensorial se produce porque la estimulación derivada de la ejecución de dicha conducta refuerza o mantiene la ocurrencia de la estereotipia o de la autolesión. Una postura alternativa consiste en considerar que algunos individuos pueden estar en un estado de sobreestimulación que consiguen atenuar mediante la estereotipia (Baumeister y Forrehand, 1973; Murphy, 1982).
A diferencia de un reforzamiento positivo o negativo, el ciclo de conducta origina una estimulación sensorial que es en sí misma suficiente como para reforzar la conducta. Es decir, el programa que mantiene la conducta es bastante equivalente a un programa de reforzamiento continuo. Sin embargo, dado que existe una relación de uno-a-uno entre conducta y reforzamiento, no existe razón para pensar que los eventos ambientales antecedentes puedan adquirir un control discriminativo debido a que el reforzamiento de una determinada respuesta permanece constante en cualquier condición ambiental.
Una segunda diferencia entre la conducta operante que se mantiene mediante consecuencias externas y aquél que lo hace por consecuencias internas (sensoriales) reside en que esta última no es susceptible de manipulación directa. Esto hace difícil para los experimentadores el estudio de esta hipótesis mediante manipulación de las variables. Ellos han llevado a cabo sus estudios mediante estrategias de manipulación indirecta de las variables antecedentes y consecuentes.
Una estrategia consiste en situar a los sujetos en un ambiente de escasa estimulación ambiental. Si la estimulación sensorial supone un importante reforzador para un individuo en un momento dado, las respuestas que producen esta estimulación tendrán gran probabilidad de ocurrencia. En un ambiente austero que proporcione pocos medios externos de reforzamiento sensorial, la conducta alternativa con mayores posibilidades de ser reforzada será la estereotipia o la conducta autolesiva. Cuando estas conductas ocurren más frecuentemente en ambientes con baja estimulación sensorial, una explicació posible sería que éstas están siendo reforzadas mediante estimulación sensorial.
Otra estrategia utilizada para probar esta hipótesis consiste en alterar el ambiente de modo que se reduzcan o enmascaren las consecuencias sensoriales producidas por una autolesión o estereotipia. Por ejemplo, Rincover y Devany (1982) evaluaron los efectos de diferentes procedimientos de extinción sensorial en tres niños cuyas conductas autolesivas tenían lugar en diferentes condiciones ambientales. La conducta de uno de ellos de golpearse la cabeza se eliminó colocando colchonetas protectoras en el suelo y en las paredes; en otro niño se consiguió haciendo que éste llevara un casco almohadillado. El arañarse la cara del tercer niño cesó una vez que le colocaron guantes de goma.
Más recientemente, Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) obtuvieron resultados similares cuando utilizaron un equipo protector de manera contingente y de manera no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo. Se consideró que la eficacia de estos tratamientos residía en enmascarar o atenuar las consecuencias estimulantes que, presumiblemente, mantenían tales conductas. No obstante, en el último estudio mencionado se cuestionó la posibilidad de que el resultado positivo de este tratamiento no se debiera a la extinción sensorial sino a que el procedimiento utilizado podría ser considerado una forma de castigo de tales conductas.
Una última estrategia utilizada para validar la hipótesis de reforzamiento sensorial consiste en proporcionar al sujeto frecuentes oportunidades de realizar una conducta adaptativa de consecuencias sensoriales similares a aquellas generadas por la autolesión. Favell y cols. (1982) demostraron que es posible reducir autolesiones motivadas sensorialmente, potenciando conductas alternativas con consecuencias sensoriales tan reforzantes o más que la estimulación derivada de la conducta autolesiva. Es decir, conductas que para el sujeto cumplan la misma función que las autolesiones que se produce.
Consideradas en su conjunto, estas investigaciones apoyan en gran medida la idea de que la conducta autolesiva de algunas personas se mantiene en cierto grado por la estimulación sensorial que suscita por sí misma. Y, a titulo personal, remarcaría que se mantiene sólo en cierto grado, ya que considero que un mismo tipo de conducta realizado por una misma persona puede tener diferentes significados para diferentes investigadores.
Las funciones explicadas hasta el momento, incluída la función comunicativa, que explicaré a continuación, no son totalmente independiente unas de las otras sino que, además de solaparse, pueden incluso confundirse. Por ejemplo, la reducción del número de conductas autolesivas al proporcionar el equipo protector de manera contingente a las autolesiones podrían interpretarlo algunos investigadores como un acceso a materiales o, incluso, como una demanda de atención.
No obstante, lo que sería interesante y conveniente es que futuras investigaciones identificaran las condiciones ambientales que interactúan con el reforzamiento sensorial, pudiendo suprimir así la ocurrencia de la autolesión. Lo que hasta ahora si hemos podido comprobar es que los ambientes empobrecidos o carentes de estimulación pueden provocar en los sujetos conductas aberrantes, lo cual puede tener la finalidad de manipular ese ambiente, de manera que proporcione al sujeto objetos o cosas materiales que a su vez hagan aumentar el grado de estimulación táctil, vestibular y/o cinestésico del mismo. También puede ser una autoestimulación directa mediante el balanceo del cuerpo, chupándose el dedo o la mano o manipulando objetos repetidamente.
6.5. Función comunicativa
La última de las funciones identificadas hasta la fecha por los investigadores, que cumplen las conductas autolesivas en pacientes con discapacidades psíquicas, es la función comunicativa. Según Carr y Durand (1985) formas problemáticas de conducta, tales como la agresión, rabietas y autolesiones pueden cumplir funciones similares a las formas socialmente aceptables de comunicación verbal y no verbal. Esta función es más probable que se lleve a cabo en individuos cuyas limitaciones físicas y ambientes empobrecidos interfieren con la adopción y el mantenimiento de modos apropiados de llamar la atención o de pedir ayuda. De esta manera, el que una persona cometa alguna conducta autolesiva como morderse, por ejemplo, y consiga atraer la atención del adulto, puede tener equivalencia funcional a formas de conducta aceptables que consiguen el mismo efecto (por ejemplo, pedir ayuda para realizar una tarea).
Considerar que los problemas de conducta cumplen una función comunicativa puede tener un valor heurístico para el desarrollo de tratamientos y la misma filosofía del tratamiento. Así, la meta del tratamiento consistirá en enseñar una forma socialmente apropiada de comunicación funcionalmente equivalente a la conducta autolesiva.
La mejor manera de demostrar esta hipótesis es mediante este tratamiento. Así lo hicieron Carr y Durand (1985) en un estudio con estudiantes que cometían conductas disruptivas durante condiciones de tareas fáciles y difíciles. A estos chicos se les enseñó a pedir ayuda de manera verbal ("no lo entiendo") y atención ("¿Estoy haciéndolo bien?"). La conducta disruptiva se redujo en todos los estudiantes cuando se reforzaron las peticiones verbales que eran, tal y como indicaba la evaluación previa al tratamiento, funcionalmente equivalentes a la conducta disruptiva. Tal y como se esperaba cuando se reforzaron comunicaciones funcionalmente no equivalentes a la conducta disruptiva, ésta no se redujo por debajo de la línea base.
De la misma manera, en un estudio realizado por Duker, Jol y Palmer (1991) se llevó a cabo la enseñanza de comunicación mediante gestos a 14 individuos con severo o profundo retraso mental. Los resultados mostraron una reducción de, aproximadamente, un 40% de las conductas autolesivas, así como un aumento del uso de la comunicación gestual, gracias al refuerzo de esta última.
7. TRATAMIENTOS
Después de analizar el origen y función de una conducta autolesiva, la tarea del clínico o investigador sería diseñar los procedimientos de intervención adecuados. Se ha de tener en cuenta que, en muchos casos, unas estrategias de intervención adecuadas cuando la conducta autolesiva cumple una función, pueden ser ineficaces e incluso contraproducentes cuando esta conducta cumple otra función.
Los problemas de conducta severos, tales como las autolesiones, se tratan mejor incorporando en la intervención tantos componentes potencialmente eficaces como sea posible (Luiselli, Matson y Singh, 1992). No obstante, la estrategia general consiste en disminuir al máximo posible el reforzamiento derivado de la autolesión, mediante procedimientos que promuevan y refuercen respuestas alternativas que produzcan la misma clase de reforzadores que aquellos que mantienen la conducta autolesiva (Carr y Durand, 1985; Carr, 1988).
La eficacia de las intervenciones derivadas del análisis suelen evaluarse utilizando diseños experimentales de caso único. Sin embargo, se plantean cuestiones éticas sobre la utilización de diseños que supongan la eliminación de una intervención eficaz (p.ej.: diseños de revisión o de retirada). En la mayoría de los casos, el control experimental ofrecido de los diseños de línea base múltiple es suficiente como para extraer conclusiones válidas sobre la eficacia de los tratamientos.
A continuación se repasan las intervenciones reportadas a nivel conductual, así como las ventajas y desventajas que han encontrado diferentes autores en cada una de ellas. También se repasan las investigaciones realizadas con diferentes fármacos y las combinaciones entre éstos y aquellas.
7.1. Técnicas aversivas
Los procedimientos aversivos han resultado exitosos para reducir la conducta autolesiva, en un periodo de tiempo más reducido que otros tratamientos menos agresivos. No obstante, estos métodos plantean cuestiones a nivel ético e incluso a nivel de resultados a largo plazo, sobretodo en métodos como el del electroshock (Linscheid, Hartel y Cooley, 1993). Los procedimientos aversivos más comunmente empleados son los siguientes:
7.1.1. Restricción:
Según nos ha descrito el análisis funcional de muchas autolesiones, éstas pueden tener como función la estimulación propioceptiva, sobretodo si son sujetos desarrollados en ambientes empobrecidos o carentes de estímulos apropiados a sus características individuales.
La restricción, incluyendo el equipo protector, probablemente es el procedimiento más utilizado para tratar las conductas autolesivas más severas. Este método, utilizado como único método de tratamiento o de manera conjunta dentro de un paquete de intervención, es utilizado principalmente para prevenir el daño o acabar de una manera rápida con la conducta desadaptada. No hemos de obviar que también consigue como resultado la extinción sensorial de los sujetos que se golpean buscando sensaciones interoceptivas.
Este procedimiento consiste básicamente en la colocación a la persona de un equipo, ya sea un casco para evitar los golpes de cabeza o guantes de goma para evitar que se muerda las manos. Rapoff, Altman y Christophersen (1980) utilizaron periodos de restricción amplios (30") para reducir la conducta de golpearse la cabeza. Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) utilizaron guantes protectores de manera contingente y no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo. Demostraron que ambas maneras de colocar el equipo protector produjeron un notable descenso de las conductas autolesivas de ambas mujeres. Rustad y Arntzen (1991), utilizaron como procedimiento de extinción sensorial un casco, en una mujer de 26 años con retraso mental, que se propinaba golpes en la cabeza.
Favell, McGimsey y Jones (1978) hacen una advertencia sobre la utilización de esta técnica, ya que en algunos sujetos la restricción puede funcionar como un reforzador positivo. Esta misma advertencia es apoyada por Smith, Iwata, Vollmer y Pace (1992), al decir que tanto la autolesión como la restricción pueden tener funciones diferentes para diferentes individuos. La utilización del equipo protector puede ser interpretada como una nueva fuente de estimulación sensorial y con esta nueva función no haría el sujeto sino aumentar la producción de conductas que se pretendía eliminar. Así, al utilizar la restricción debe dirigirse con mucho cuidado para asegurarse que en sí misma no incrementa la proporción de la conducta.
7.1.2. Sobrecorrección:
La técnica consiste en que el individuo corrija los efectos que la conducta indeseable provoca en el entorno; a través de la práctica repetida, se potencia la conducta deseable (por ejemplo, ordenar sus juguetes y los de los demás niños).
Fox y Azrin (1973) utilizaron este procedimiento prar reducir la conducta de morderse las manos (descrita en el estudio con una función de autoestimulación) en dos niñas retrasadas severas. El método descrito por estos autores supuso cepillar los dientes de la niña, aplicar una solución antiséptica y frotar sus labios con un paño empapado en el antiséptico. El procedimiento de sobrecorrección redujo la conducta de morderse a proporciones inferiores que las obtenidas utilizando reforzamiento por no morderse, reforzamiento no contingente, castigo físico o soluciones con sabor desagradable en sus manos.
No obstante, y a pesar del éxito demostrado para reducir el número de conductas autolesivas, no es un método apropiado para personas que por su tamaño, fuerza y/o resistencia permitan escapar de esta técnica.
7.1.3. Sabor aversivo:
Consiste en la aplicación de alguna sustancia de sabor desagradable, como el zumo de limón, la salsa de tabasco, ... en la boca del individuo.
Favell, McGimsey y Jones (1978) utilizaron con éxito el zumo de limón para reducir la conducta de arrancarse los ojos en una niña con retraso mental profundo. En los tratamientos se utilizó un paquete consistente en la administración de zumo de limón de manera contingente a la conducta autolesiva, restricción (a modo de reforzador) para no cometer la autolesión y "distracción" (proporcionándole actividades alternativas).
En 1974 Sajwaj, Libet y Agras utilizaron también zumo de limón como castigo para reducir la conducta de rumia de un niño de 6 meses. Introducían un chorro de 5 a 10 c.c. de zumo de limón dentro de su boca tras la conducta de rumia, mediante una jeringuilla de 30 c.c. Esta intervención redujo a cero la conducta de rumia rápidamente.
Más recientemente, este método ha sido aplicado por Paisey y Whitney (1989) para el tratamiento de la conducta de pica, juntamente con la cortina fina de agua, con resultados menos optimistas. En este caso, el tratamiento duró 18 meses y dio como resultado una remisión de la crisis de conducta de pica. Una remisión que no fue completamente y permanentemente suprimida durante la fase de mantenimiento y generalización de resultados. Además, cuando el tratamiento fue totalmente retirado, casi dos años después de la supresión inicial, se recobró parte de la conducta de pica, aunque no se llegó al nivel de linea-base.
7.1.4. Cortina fina de agua:
Consiste en la pulverización de miles de gotitas de agua, generalmente hacia la cara, que produce una reacción más molesta que dolorosa.
Dorsey y cols. (1980) utilizaron una cortina fina de agua directamente sobre la cara de ocho sujetos con retraso mental profundo para reducir el número de autolesiones. En la pulverización se le dispensaba cada vez al sujeto aproximadamente 0,6 c.c. de agua. A dos de los sujetos se le expuso anteriormente a un refuerzo diferencial de otras conductas (RDO), que no tuvieron efecto hasta que se las emparejó con la cortina fina de agua. La combinación de un RDO y una reprimenda verbal ("No") permitió a los investigadores retirar el agua mientras se mantenían los efectos del tratamiento.
Peine, Liu, Blakelock, Jenson y cols. (1991) utilizaron esta técnica junto con refuerzo positivo para el tratamiento de las autolesiones que se propinaba una chica de 25 años con retraso mental. Antes del tratamiento, la proporción de golpes era de 2,09 por minuto. Durante las sesiones de tratamiento cada auto-golpeo era seguido por una pulverización de agua hacia la cara, juntamente con una reprimenda verbal ("No"). Periodos de 20 segundos de ausencia de golpeo eran reforzados mediante zumos y/o contactos sociales. Después de un tratamiento de siete días de duración con el terapeuta original el proceso continuó con personal de apoyo. Ocho meses de seguimiento mostró que el nivel de autolesiones disminuyó a cero.
Lockwood y Williams (1994) también utilizaron la combinación de cortina fina de agua junto con RDO y con refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI). Los resultados fueron más exitoso que empleando las dos últimas técnicas de manera independiente en el caso de una conducta crónica de morderse la mano en un hombre de 24 años con retraso mental profundo. Antes del tratamiento el sujeto mostraba una proporción de conducta de morderse la mano de 1´5 veces por minuto. Implementando procedimientos de RDO, RDI y cortina fina de agua se obtuvo una reducción inicial del 85%. Realizando este tratamiento de manera continua durante tres años se ha eliminado casi completamente la autolesión del individuo que, no olvidemos, era una conducta que tenía instaurada de manera crónica.
No obstante, Osborne, Baggs, Darvish, Blakelock y cols. (1993), utilizando este método no encontraron cambios significativos en los periodos de baja o alta frecuencia de conductas autolesivas en una mujer de 45 años que presentaba esa conducta de manera cíclica.
7.1.5. Olor aversivo:
Este es uno de los métodos menos utilizados para el tratamiento de las autolesiones. Consiste en hacer oler bolitas o cápsulas de amoniaco de manera contingente a la conducta que se pretende eliminar.
En 1975 Tanner y Zeiler usaron esta técnica para tratar la conducta de abofetearse la cara de un individuo. Esta intervención produjo reacciones rápidas y sustanciales en su conducta. El efecto se replicó utilizando un diseño A-B-A-B.
Estos mismos autores informaron que las bolitas de olor a amoniaco resultaban moderadamente molestas cuando estaban en una fuente situada a medio metro de distancia, pero resultaban aversivas únicamente cuando uno se las acercaba a la nariz. Anotaron también que las bolitas en contacto con la piel podrían dañar el tejido.
7.1.6. Shock eléctrico:
El shock eléctrico contingente a la aparición de una conducta autolesiva ha demostrado en múltiples investigaciones que produce una disminución rápida de esa conducta. Lovaas y Simmons (1969) plantearon la cuestión de como funciona el shock en aquellos casos en los que el daño más intenso se asocia con algunas formas de conducta autolesiva. Estos procedimientos están asociados con disminuciones rápidas y sustanciales en la conducta autolesiva.
No obstante, existen numerosos inconvenientes en la utilización del shock eléctrico. Por ejemplo, Corte, Wolf y Locke (1971) informaron que con frecuencia los sujetos tratan de escapar o resistirse al shock. Del mismo modo, opinan que los efectos no son duraderos. Sobre la duración del efecto del electroshock existen varios estudios recientes. Por ejemplo, Linscheid, Hartel y Cooley (1993) realizaron un seguimiento de cinco años de duración a tres individuos con retraso mental severo, que fueron tratados con el SIBIS. Para el primero de los sujetos, sobre el que no se permitió el uso de SIBIS después de la prueba inicial, los golpes de cabeza y otras conductas autolesivas continuaron como intento de sabotaje a un programa no aversivo. En el segundo sujeto se usó SIBIS sólo el 20% del tiempo y durante el resto del año escolar no recibió shocks. Este sujeto hizo progresos significativos en las áreas de habilidades funcionales y realizó salidas comunitarias, adquirió el uso de unas cuantas palabras simples y empezó a ser socialmente más interactivo. El tercero de los sujetos tuvo un uso continuo del invento, de manera que se le aplicaba de forma no consistente una descarga contingente a la conducta autolesiva. Esto dio como resultado un aumento en el número de autolesiones. Sin embargo, un programa de un shock por autolesión de manera consistente acabó en una rápida supresión de la conducta autolesiva.
7.1.7. Otras técnicas aversivas:
Existe otra serie de técnicas aversivas que tienden a usarse de manera más esporádica o como complemento dentro de un paquete de tratamiento de este tipo de conducta. Estas técnicas pueden ser el tiempo-fuera, en el que el sujeto tras emitir la conducta no deseada pierde el acceso a un reforzamiento positivo, generalmente sacándolo del lugar donde se encuentra y llevándolo a otro en el que no exista la posibilidad de obtener un refuerzo positivo. El coste de respuesta le supone al individuo una pérdida de fichas, puntos o equivalentes, o una simple, y por todos conocida, reprimenda verbal.
La aplicación no mesurada y cuidada de este tipo de tratamientos ha generado numerosos inconvenientes (Meyer y Evans, 1989). Generalmente, y como he explicado en páginas anteriores, la conducta autolesiva cumple una determinada función. Si deseamos eliminar esa conducta, la persona deberá disponer de otra que cumpla esa misma función, ya que suprimir la conducta no elimina las intenciones.
Si la conducta problemática se mejora en un determinado contexto y delante de los entrenadores, esto no garantiza necesariamente que dicha mejora se generalice a otros entornos y personas. Además, generalmente los entornos donde se aplican estas técnicas están diseñados específicamente para este menester. Las situaciones difieren bastante de aquellas a las que se enfrentará la persona una vez abandone el tratamiento.
Este tipo de técnicas generalmente implican interacciones negativas con los entrenadores, provocando con frecuencia otros problemas de conducta aún más graves. El personal que aplica dichas técnicas se puede convertir en un estímulo aversivo condicionado. Los sujetos pueden tratar de evitar a todo el personal, debido a un proceso de generalización y esto puede reducir las oportunidades de que se establezcan contactos positivos entre personal y paciente. Sin embargo, Lovaas y Simmons (1969) encontraron que los sujetos no escapan del personal que implementa los procedimientos, excepto cuando tienen una expresión de enfado en sus caras (esta expresión tiene que ir emparejada con los shocks eléctricos durante las condiciones del tratamiento).
También se pueden producir daños en los tejido por la estimulación dolorosa. El mal funcionamiento o abuso de los aparatos de shock eléctrico podrían dañar o quemar al sujeto. Tanner y Zeiler (1975) informaron que las costras que se formaron en la nariz del sujeto pudieron deberse al tratamiento mediante amoniaco.
7.2. Técnicas no aversivas
De manera general, se podría decir que la razón para usar técnicas no aversivas para corregir los problemas de conducta reside en su validez empírica y social. En concreto Meyer y Evans (1989) prefieren la utilización de técnicas no aversivas, entre otras cosas, porque tienen en cuenta los derechos de las personas al intentar obtener un resultado eficaz sin producir daño y porque contribuyen a generar actitudes positivas hacia las personas con discapacidad.
7.2.1. Reforzamiento positivo:
La forma más habitual de refuerzo positivo consiste en reforzar al sujeto para que no realice la conducta objetivo, lo que también se conoce como reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO). Otras variaciones son el refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI), el de conductas alternativas (RDA), el de baja tasa de respuestas (RDB) y el entrenamiento en conformidad.
Las diferencias entre los métodos de reforzamiento diferencial son muy escasas y varían de acuerdo a la conducta que se refuerce. Los métodos de RDO normalmente refuerzan al sujeto cuando no emite la conducta autolesiva, mientras que en el RDA y el RDI se refuerzan las conductas específicas. La diferencia entre RDA y RDI es que la conducta reforzada por RDA puede ocurrir físicamente al mismo tiempo que la conducta autolesiva, pero en el caso del refuerzo de la conducta incompatible es imposible que la conducta autolesiva se produzca. Por otra parte en el método de RDB se refuerza al sujeto si emite la conducta problema pero sólo si ocurre después de un intervalo interrespuesta de una duración específica que, generalmente, se irá aumentando para que las autolesiones se den cada vez con menos frecuencia.
Roberts, Mace y Daggett (1995), han realizado una comparación entre el RDO y el RDA en la reducción de berrinches autolesivos mantenidos para el escape de demandas en una niña de cuatro años con retraso mental severo. Ambos tratamientos redujeron la conducta autolesiva y aumentaron la ejecución autónoma de dos tareas (lavarse los dientes y ducharse); no obstante, el aumento en el registro de estas dos tareas fue algo mayor con la intervención del refuerzo diferencial de conductas alternativas.
Bird, Hepburn, Rhodes y Moniz (1991) combinaron RDO y RDB para reducir dos tipos de conductas aberrantes en un hombre de 26 años con retraso moderado y con un trastorno de ansiedad generalizado. Estas conductas eran los insultos y las agresiones dirigidas a diferentes personas, así como las autolesiones. Después de 20 meses de tratamiento estas conductas redujeron su frecuencia a niveles cercanos a 0. Estos niveles se mantuvieron igualmente mientras el programa de refuerzos fue diluyéndose sistemáticamente.
Parece, a tenor de los resultados de diferentes investigaciones, que estos métodos son más efectivos cuando se combinan con otro tipo de técnicas no reforzadoras. Mazaleski, Iwata, Vollmer, Zarcone y cols. (1993) implementaron RDO junto con extinción para reducir las autolesiones que se propinaban tres mujeres con retraso mental profundo y severo. De manera conjunta, estos dos tratamientos hacían disminuir el número de autolesiones, pero no fue así cuando solamente se realizó el programa de RDO. No obstante, el número de conductas autolesivas también disminuyó cuando sólo se realizó la extinción. Wong, Floyd, Innocent y Woolsy (1991) aplicaron RDO y entrenamiento en sumisión a un hombre de 31 años, autista. Sus episodios de autolesión disminuyeron de uno por día a uno por mes. Por último, Rolider y Van Houten (1985) analizaron en dos sujetos los efectos que tenía sobre la conducta autolesiva el uso de RDO únicamente frente a un RDO unido a una supresión del movimiento mediante aislamiento. Para ambos sujetos, el RDO resultó ineficaz, mientras que el procedimiento conjunto hizo reducir el número de conductas desadaptadas.
En muchas ocasiones, realizando el análisis funcional de la conducta autolesiva, se puede comprobar que está mantenida por el escape-evitación de condiciones demandantes de tarea, o del incremento de dificultad de la tarea, es decir, mediante reforzamiento negativo, evitación. En estos casos, en los que las conductas desadaptadas se mantienen con el fin de evitar las demandas, es en los que se utiliza el entrenamiento en conformidad. El analista de conducta enseña al sujeto a obedecer las instrucciones, proporcionándole refuerzo contingente (Carr y Durand, 1985). La orientación gradual se emplea para enseñar a los sujetos a ejecutar tareas utilizando secuencias de instrucción de menos a más intrusivas (Cuvo y Davis, 1983). Con este procedimiento se le da al sujeto la posibilidad de ejecutar una habilidad sobre sí mismo. Si ni los avisos verbales ni las demostraciones tienen éxito, entonces se le guía físicamente hasta que ejecute la tarea.
Steege, Wacker y McMahon (1987) describieron un procedimiento llamado entrenamiento prescriptivo, por el cual se toma una línea base de los avisos que se han necesitado para ejecutar los pasos de una tarea. El entrenamiento requiere utilizar un nivel de guía un poco menos restrictiva que la requerida previamente. Si con ese nivel de guía no se tuviera éxito, entonces el entrenador pasaría al siguiente nivel en el que sí ha tenido éxito. En la literatura de investigación no se ha utilizado el entrenamiento prescriptivo como una parte del entrenamiento en conformidad, pero puede proporcionar medios alternativos para que el sujeto obedezca (Luiselli, Matson y Sigh, 1992).
Luiselli, Matson y Sigh (1992) han utilizado un procedimiento al que han llamado refuerzo diferencial de conformidad. Con este procedimiento, los miembros del personal se acercan al sujeto y le hacen peticiones sobre un tema. Si la persona acepta se le refuerza considerablemente, si no, los miembros del personal se alejan. Este procedimiento, si bien es lento, resulta útil para los sujetos que manifiestan una resistencia muy fuerte a la guía física, dificultándola o, incluso, imposibilitándola.
Otra técnica para conseguir el acatamiento de las demandas es el llamado momento conductual(Macw, Hock, Lalli, West, Belfiore, Pinter y Brown, 1988). Este procedimiento consiste en hacer varias demandas simples que tengan alta probabilidad de cumplirse antes de realizar otras de menor probabilidad.
7.2.2. Comunicación funcional:
La comunicación funcional es uno de los últimos métodos que se han ido incorporando para el tratamiento de las autolesiones, ya que la hipótesis de la función comunicativa de las autolesiones ha estado poco considerada hasta hace unos años (Carr y Durand, 1985) y siempre son de más fácil aplicación los métodos aversivos que cualquier método educativo.
Como se ha apuntado en páginas anteriores, muchas autolesiones tienen una función comunicativa. Este tipo de autolesiones pueden adquirir aún mayor importancia en pacientes con disminuciones severas y, consecuentemente, mayor carencia comunicativa.
Las técnicas que se utilizan en este tipo de tratamiento son muy amplias y diferentes, ya que dependen del déficit comunicativo que tenga el individuo y de los condicionantes externos. No obstante, todas se basan en enseñar una forma socialmente apropiada de comunicación que sea funcionalmente equivalente a la autolesión. Este tipo de tratamiento cambia la concepción tradicional de la intervención. Es beneficioso para los individuos con autolesiones, ya que se puede igualmente enfatizar en la adquisición de conductas adaptativas sustitutivas, a diferencia del enfoque tradicional centrado en la supresión del problema.
Carr y Durand utilizaron en 1985 este enfoque en un tratamiento en el que enseñaron a pedir ayuda a unos estudiantes que emitían conductas disruptivas en condiciones de tareas fáciles y difíciles.
Robinson y Owens (1995) utilizaron un tablero de secuencias temporales consistentes en fotografías de actividades diarias de una mujer de 27 años con retraso moderado-severo, y diferentes deseos/necesidades, como modo de comunicación alternativo. Una conducta desadaptada era respondida por una pregunta a la paciente sobre qué era lo que quería y, entonces, se le mostraba el dibujo de lo que deseaba. La mujer gradualmente se adaptó al uso de la tabla para llenar su necesidad de comunicación y mostró una disminución de conductas desadaptadas.
Duker, Jol y Palmer (1991) llevaron a cabo la enseñanza de gestos, como sistema alternativo de comunicación, en 14 individuos con severo o profundo retraso mental.
Durand (1993) se sirvió de un sistema electrónico de producción de voz para aumentar las habilidades de comunicación en tres pacientes con retraso severo o moderado de 5, 15 y 3 años de edad, que presentaban conductas agresivas y desafiantes, autolesiones y berrinches. A los tres niños se les enseñó a usar sus aparatos para demandar objetos y actividades manteniendo sus conductas (por ejemplo, atención social, interrupción del trabajo). Los datos indican que no sólo usaron sus aparatos con gran éxito, sino que la intervención también redujo sus conductas desafiantes. Los sujetos mostraron un aumento positivo de la expresión facial después de la intervención.
La técnica mejor y más efectiva está determinada por un completo análisis de la función comunicativa y de las interactuaciones con el individuo en particular. Esto es importante para la mejora de las conductas desadaptativas en individuos con retraso mental (Robinson y Owens, 1995).
7.3. Tratamiento farmacológico
El tratamiento psicofarmacológico de las autolesiones en pacientes con retraso mental es variado y controvertido. Muchos agentes psicotrópicos son los que se han utilizado como tratamiento.
Aman, en 1991, realizó una recopilación de los diferentes estudios que existían sobre psicofarmacología y sugirió que los opiáceos antagonistas como la naloxona y la naltrexona tienen un rol putativo en el tratamiento de las autolesiones y posibles efectos en los síntomas autísticos.
Asímismo, después de este año existen otros muchos estudios que confirman la hipótesis de que la naltrexona es un posible tratamiento para la reducción de conductas autolesivas y estereotipias en pacientes con retraso mental. Smith, Gupta y Smith, en 1995, probaron que la naltrexona eliminó las autolesiones y estereotipias y aumentó la duración de la sonrisa, el contacto ocular y la tolerancia al tacto en dos mujeres con retraso en el desarrollo. En otro estudio llevado a cabo por Johnson, Johnson y Sahl (1994) la naltrexona resultó eficaz aplicada de manera conjunta y en diferentes fases, a un tratamiento conductual que consistía en el refuerzo diferencial de otras conductas, el uso de tablillas pediátricas y restricción contingente de la mano, para reducir la conducta autolesiva de un chico de 7 años con retraso mental severo y trastorno autístico.
Sandman, Hetrick, Taylor, Barrow y cols. (1993) realizaron un estudio cruzado, durante diez semanas en 24 sujetos con conductas autolesivas. El tratamiento con naltrexona se estipuló al azar durante tres semanas: un esquema reverso con diferentes dosis o placebo, cada semana. Se realizaron observaciones en vídeo de 20 horas por sujeto, exámenes neurológicos y se recogieron tasas de conductas adaptativas y desadaptativas. La dosis más efectiva fue de 2 mg/kg, con la que más de la mitad de los sujetos (52%) tuvieron una reducción superior al 50% en su conducta autolesiva; un número significativo de sujetos (33%) disminuyó la misma más del 75%. También se produjo una mejoría significativa en la cantidad de aprendizaje y atención.
En otro estudio (Ricketts, Goza y Matese, 1992) se combinó el uso de la naltrexona con el Sistema Inhibidor de la Conducta Autolesiva (SIBIS). Cuando se administraron únicamente dosis bajas de la droga se produjeron moderados descensos en el número de autolesiones en un hombre de 28 años de edad, pero cuando ésta se combinó con el tratamiento aversivo, la frecuencia de conductas autolesivas aumentó de manera significativa. En este caso, los autores creen que ambos efectos, tanto los positivos como los negativos, pudieron ser causados por la naltrexona más que por la combinación de tratamientos.
Existen otra serie de estudios en los que la naltrexona resultó no ser tan efectiva como en los reportados anteriormente. Así, Willemsen, Buitelaar, Nijhof y Van-Engeland (1995), examinaron la eficacia y seguridad del opiaceo antagonista, en un estudio a doble ciego con placebo, en 33 sujetos con retraso mental y/o autismo que presentaban conductas autolesivas y estereotipias. De estos pacientes, 19 fueron tratados con dosis de 50 mg. y 14 de ellos con dosis de 150 mg. durante cuatro semanas. Los sujetos eran medidos por observaciones directas, el Cuestionario de Conductas Aberrantes y la escala de Impresión Clínica Global. La naltrexona aumentó la incidencia de la conducta estereotipada y un cuidadoso estudio evaluó el efecto del tratamiento con 50 mg. de dosis como significativamente peor que el tratamiento con placebo. Según estos autores, la naltrexona no tiene valor clínico para sujetos con conductas autolesivas y/o autistas.
Para Barrera, Teodoro, Selmeci y Madappuli (1994), la naltrexona produjo a diferentes dosis una generalizada atenuación de la conducta autolesiva en diferentes sujetos, atenuación que no fue significativa clínicamente en algunos casos y en otros produjo paradójicos aumentos en la conducta autolesiva.
Thompson, Hackenberg, Cerutti, Baker y cols. (1994), encontraron que la naltrexona sola o combinada con clonidina redujo la intensidad y frecuencia de autolesiones en ocho adultos con retraso mental. Administraron dosis de 50 mg., 100 mg. y placebo. El bloqueador opiaceo redujo los golpes de cabeza y los mordiscos, pero los arañazos, pellizcos y la introducción de los dedos en la boca, nariz y oídos no resultaron afectados o, en algunos casos, parecía empeorar.
A la vista de los estudios reportados, se puede decir que la naltrexona es uno de los fármacos más utilizados, así como controvertidos, debido a la variedad y contradicción en los resultados. Añadir, que hacen falta más estudios para llegar a una hipótesis que defina con más claridad la eficacia de este bloqueador opiaceo.
Según Aman (1991), otro tipo de psicofármacos que suelen emplearse para reducir la agresión y la autolesión son los bloqueadores beta-adrenérgicos (antipsicótico), como el propanolol. Lang y Remington, en 1994, llevaron a cabo un estudio en el que se suministraron 300 mg. de propanolol a un adolescente ciego, sordo y con retraso mental. Respondió con una reducción gradual pero estable de autolesiones durante 12 meses. También se pudo registrar un aumento de las interacciones. Los autores hipotetizan estas autolesiones como secundarias a un estado de arousal alto (sobreexcitación). Estos refieren también que los betabloqueantes se cree que son las únicas medicaciones que pueden ser efectivas en las conductas autolesivas por su poder de reducción del arousal referido a estimulación y demandas. Como hemos podido ver en diferentes trabajos sobre psicofarmacología, este tipo de medicación no es la única que resulta efectiva para el tratamiento de las autolesiones.
Grossett y Williams (1995) comprobaron que otro antipsicótico, el haloperidol, a dosis bajas, sólo o combinado con RDO produjo grandes reducciones de conducta autolesiva en una mujer con retraso menal profundo y psicosis atípica. La combinación de ambos tratamientos también redujo considerablemente el rechazo de comidad, dificultades del sueño, pérdida de peso y respuesta inconsciente a estímulos cercanos, todos ellos componentes de la psicosis atípica que padecía esta paciente. También comprobaron que los efectos del tratamiento se mantuvieron 27 meses después.
La buspirona, un ansiolítico atípico alternativo a las benzodiazepinas, por tener pocos efectos sobre el funcionamiento cognitivo, ha sido probado con resultados alentadores. Ratey, Sovner, Mikkelson y Chmielinski (1989) demostaron que la buspirona tiene efectos ansiolíticos así como es efectiva en el tratamiento de conductas agresivas, en algunos sujetos con discapacidades del desarrollo. Por su parte, Ricketts, Goza, Ellis y Singh (1994) demostraron la efectividad de la buspirona ante las autolesiones, pero mostró ser inefectiva ante la ansiedad de los mismos sujetos. La dosis más efectiva fue de 30 mg/día para tres de los sujetos y de 52´5 mg/día para los otros dos sujetos del estudio. Hubo reducciones de las conductas autolesivas de entre 13% y 72%, dependiendo de la dosis.
La fluoxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ha sido otro de los fármacos utilizado ampliamente y que ha mostrado ser tan efectivo, y en ocasiones más, que la naltrexona. Bass y Beltis (1991) observaron una marcada y sostenida reducción de las autolesiones en un chico de 17 años con severo retraso mental y que fue tratado con fluoxetina. Esta reducción fue del orden del 45-55% y estaba acompañada de mejoría en la estabilidad afectiva, en las capacidades motoras y en la actividad social. El mismo sujeto no había respondido semanas antes a un tratamiento con naltrexona.
Markowitz (1992) utilizó 20-40 mg. de fluoxetina diariamente en 21 pacientes con severo retraso mental. Establecieron cuatro niveles de mejoría: una marcada mejoría se produjo en 13 sujetos, una mejoría moderada en 4 de los sujetos, media en dos de ellos y no hubo mejoría en otros dos. Todos ellos fueron tratados durante tres meses. A la vez se produjeron cambios positivos en agresiones, agitación y labilidad emocional.
King (1991) administró 40 mg. diarios de fluoxetina en un adolescente de 19 años, con retraso mental y que fue hospitalizado por la gravedad de sus autolesiones, que incluían manotazos en la cara, golpeo de los antebrazos y fuertes cabezazos. En este caso, la reducción en la frecuencia e intensidad de esas conductas perduró unos 70 días.
Sovner, Fox, Lowry y Lowry (1993) usaron fluoxetina como tratamiento de la depresión crónica y asociada a conductas autolesivas en una mujer de 50 años con severo retraso mental y en un hombre de 30 años con retraso mental profundo. En el caso de la mujer, el descenso de las autolesiones fue espectacular y a la vez hubo una normalización en el sueño. En el caso del hombre hubo también una disminución de las autolesiones y de las leves restricciones pero de manera menos acusada que en el caso anterior. No obstante, en ambos casos se produjo también una disminución de otros síntomas depresivos.
Por último, en la revisión bibliográfica realizada para la impresión de estas líneas, se ha comprobado que otro fármaco utilizado para a reducción de autolesiones es la clomipramina, un antidepresivo tricíclico. Lewis, Bodfish, Powell, Parker y cols. (1996) probaron la efecacia de este fármaco en las autolesiones de ocho adultos de 21 a 39 años con severo y profundo retraso mental. Seis de los ocho sujetos mostraron una reducción del 50% en la frecuencia de la conducta, frente a la situación de placebo. El tratamiento también fue efectivo para mejorar en la intensidad de dicha conducta y la frecuencia de las estereotipias y compulsiones. No obstante, produjo como efecto secundario taquicardias en dos de los sujetos.
7.4. Otros tratamientos complementarios
Después de ver el gran abanico de posibilidades en lo referente al tratamiento de este tipo de conductas, nos damos cuenta de que ninguno de ellos puede ser considerado como un tratamiento universal y único. En muchos casos el mismo tratamiento puede producir diferentes e incluso antagónicas consecuencias y en muchos otros se han de combinar para desarrollar programas complejos. Así mismo, existen dificultades para realizar estos programas debido a que es difícil contar con el personal adecuado.
En la investigación realizada sobre este tema se han utilizado otros métodos que, si bien pueden no eliminar la conducta en su totalidad por sí mismos, sí pueden ayudar a tal fin dentro de un programa de tratamiento.
Entre estos recursos se ha encontrado el manejo pasivo de la conducta, el cual presta mayor atención a la causa del problema de conducta, buscando los antecedentes que producen la conducta desadaptada o autolesiva. El tratamiento adecuado propone en este caso cambiar los antecedentes, los cuales eliminarán la respuesta.
En la misma línea, en ocasiones es bueno realizar un enriquecimiento del entorno, ya que con frecuencia se ha visto que los sujetos desarrollan conductas autolesivas en respuesta a entornos aburridos. En muchas ocasiones también se han encontrado con cuidadores muy ocupados y poco amables con los sujetos, sobretodo con los que están institucionalizados. Una alusión al equipo de tratamiento puede dar como resultado el éxito del programa para reducir la conducta. Siempre es necesaria la revisión del programa de actividad de un sujeto en relación con las autoestimulaciones y las autolesiones. Inventar actividades que atraigan a los sujetos con retraso mental profundo es un reto, del mismo modo que diseñar un programa y entrenar a los supervisores para que las actividades se lleven a cabo. Aplicar un programa aversivo para detener una conducta que se produce porque el sujeto está aburrido es totalmente inapropiado. Los especialistas en animación constituyen un recurso importante para evaluar, diseñar y programar actividades que reulten funcionales para los sujetos con un retraso severo y profundo. Aparte del grupo, las actividades motoras gruesas parecen eficaces para competir con la auto-estimulación y las autolesiones.
Otra manera de ayudar a la reducción de este tipo de conductas es reduciendo la incomodidad y el dolor de estos sujetos. Para ello, es necesario una mayor atención y cuidado individual, debido a que el dolor y la incomodidad que afecta a las personas con retraso mental, sin habla y/o con múltiples handicaps es de más difícil comunicación debido a lo anterior. Por lo tanto, es más probable que, debido a la falta de comprensión por parte de los cuidadores de estos sujetos, se den malas interacciones entre ellos que lleven a desencadenar un mayor malestar que provoque la aparición de conductas desadaptadas.
En este sentido también es importante aumentar la comunicación. Muchos individuos utilizan sus autolesiones, agresiones u otras conductas aberrantes para conseguir algo del personal que tiene alrededor. Esto no deja de ser un mal método prelingüístico de comunicación. Es importante en estos casos enseñar formas alternativas y menos perjudiciales de llamar la atención del personal.
El aumento de comunicación provoca algunas consecuencias satisfactorias en la relación cuidador-paciente, como pueda ser el aumento de la elección en las circunstancias y tareas diarias, y esto, a su vez, permite y provoca un mayor sentimiento de valoración personal y todas las consecuencias positivas que de ello se derivan.
En algunos casos también se ha visto la importancia de no tratar directamente ciertas autolesiones y ser más tolerante. Hay autolesiones que no producen daño en los tejidos, entonces una opción es dejar al sujeto que realice esta conducta y presentarle actividades más estimulantes, como una forma de intentar reducir la autolesión.
8. BIBLIOGRAFÍA
· Barton, L.E.; Repp, A.C.: Naturalistic studies of instintutionalised retarded persons: Relationship between stereotypic responding, secondary handicaps, and population density. Journal of Mental Deficiency Research. 1981, 4 (25): 257-264.
· Baumeister, A.A. y Forehand, R.: Stereotyped acts. en R. Ellis (Ed.). Internacional review of research in mental retardation. New York: Academis Press. 1973, vol. 6: 55-96.
· Baumeister, A.A.: Origins and control of stereotyped movements. In C.E. Meyer (Ed.). Quality of life in severely and profoundly mentally retarded people: Research foundations for improvement. 1978, AAMD Monograph, 3.
· Bryan, H.K.: Self-injury by people with mental retardation: A compulsive behavior hipotesis. American Journal on Mental Retardation. 1993, vol. 98, nº 1, 93-112.
· Cerdá, X: L´eliminació de conductes autolesives en nens retardats profunds. Documents d´educació especial 1. 1982: 129-136.
· Durand, V.: Functional communication training using assistive decives: Effects on challenging behavior and affect. AAC-Augmentative and Alternative Communication, 1993, Sep. vol 9 (3): 168-176.
· Ellis, N.R.: Investigación en retraso mental. Panorama internacional, vol. 2. Ed. SIIS.
· Fisher, W.; Grace, N.; Murphy, C.: Further analysis of the relationship between self-injury and self-restrain. Journal of Applied Behavior Analysis. 1996, Spr. vol. 29 (1): 103-106.
· Gedye, A.: Anatomy of self-injurious, stereotypic, and aggressive movements: Evidence for involuntary explanation. Journal of Clinical Psychology. 1992, Nov. Vol. 48 (6); 766-778.
· Grossett, D.; Williams, D.: Effects of haloperidol, alone and combined with DRO, on the self-injurious behavior in a woman with profound mental retardation and atypical psychosis. Special Issue: Pharmacotherapy III. Journal of Developmental and Physical Disabilities. 1995, Jun. vol. 7 (2): 147-154.
· Johnson, K.; Johnson, C.; Sahl, R.: Behavioral and naltrexone treatment of self-injurious behavior. Special Issue: Pharmacotherapy: II. Journal of Developmental an Physical Disabilities. 1994, Jun. vol. 6 (2): 193-202.
· Lang, C.; Remington, D.: Treatment with propanolol of severe self-injurious behavior in a blind, deaf, and retarded adolescent. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1994, Feb. vol. 33 (2): 265-269.
· Lerman, D.; Iwata, B.; Smith, R.; Zarcone, J. et al.: Transfer of behavioral function as a contributing factor in treatment relapse. Special Issue: Functional analysis approaches to behavioral assessment and tratment. Journal of Applied Behavior Analysis. 1994, Sum. vol. 27 (2): 357-370.
· Lovaas, O.I.; Freitag, G.; Gold, V.J.; Kasorla, I.C.: Experimental estudies in childhood schizophrenia: Analysis of self-destructive behavior. Journal of Experimental Child Psychology. 1965, 2: 67-84.
· Mazaleski, J.L.; Iwata, B.A.; Vollmer, T.R.; Zarcone, J.R. et al.: Analysis of the reinforcement and extinction components in DRO contingencies with self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis. 1993, Sum. vol. 26 (2): 143-156.
· Ricketts, R.; Goza, A.; Matese, M.: Effects of naltrexone and SIBIS on self-injury. Behavioral Residential Tratment. 1992, Oct. vol. 7 (4): 315-326.
· Rowland, P.B. (ed): Severe behavior disorders in the mental retarded. Ed. Plenum, 1985.
· Smith, R.; Lerman, D.; Iwata, B.: Self-restrain as positive reinforcement for self-injurious behavior. Journal of Applied Behavior Analysis. 1996, Spr. vol. 29 (1): 99-102.
· Smith, S.; Gupta, K.; Smith, S.: Effects of naltrexone on self-injury, stereotypy, and social behavior of adults with developmental disabilities. Special Issue: Pharmacotherapy III. Journal of Developmental and Psysical Disabilities. 1995, Jun. vol. 7 (2): 137-146.
· Thompson, T.; Hackenberg, T.; Cerutti, D.; Baker, D. et al.: Opioid antagonist effects on self-injury in adults with mental retardation: Response form and location as determinants of medication effects. American Journal on Mental Retardation. 1994, Jul. vol. 99 (1): 85-102.
· Vollmer, T.; Marcus, B.; Ringdahl, J.: Noncontingent escape as treatment for self-injurious behavior maintained by negative reinforcement. Journal of Apllied Behavior Analysis. 1995, Spr. vol. 28 (1): 15-26.
· Williams, D.; Kirkpatrick, S.; Iwata, B.: A comparison of shock intensity in the treatment of longstanding and severe self-injurious behavior. Research in Developmental Disabilities. 1993, May-Jun, vol. 14 (3): 207-219.
Misericordia Morales
Licenciada en Psicología
(FUNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA, TRATAMIENTOS Y BIBLIOGRAFÍA)
por Misericordia Morales
6. FUNCIONES DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA
Carr (1977) realizó una revisión sobre la investigación experimental existente, así como de estudios de caso e informes anecdóticos relacionados con posibles hipótesis motivacionales de la conducta autolesiva. En ella llegó a la conclusión de que podrían existir tres principales hipótesis sobre la función de la conducta autolesiva: la autolesión con la finalidad del reclamo de atención, del acceso a materiales y actividades, y del escape-evitación de condiciones demandantes adversas.
Para otros autores, como Baumesteister y Forehand (1973); Favell y col. (1982); Iwata y col. (1982) y Lovaas, Newson y Hickman (1987), la conducta autolesiva no tiene una clara relación con contingencias de reforzamiento observables. Ellos postulan que la autolesión puede estar mantenida por reforzamiento sensorial. Más tarde, el mismo Carr, junto con Durand (1985), introducen la hipótesis de que los problemas de conducta, tales como las autolesiones, podrían ser formas de comunicación funcional. Más recientemente, Singh, Donatelli, Best, Williams y cols. (1993) aplicaron la escala de motivación de Durand y Crimmins (MAS) a 60 adultos sin retraso mental y a 96 adolescentes sin retraso mental, todos ellos con una historia de conductas autolesivas, y llegaron a la conclusión de que había cuatro posibles hipótesis sobre la función de la conducta autolesiva. Estas hipótesis son: a) reclamo de atención, b) acceso a materiales y actividades, c) escape-evitación de situaciones adversas, d) refuerzo sensorial, e) función comunicativa.
6.1. Reclamo de atención
La atención hace referencia a un amplio conjunto de respuestas sociales emitidas ante la conducta de una persona. La topografía de estas respuestas puede variar en gran medida: desde una mirada desaprobadora o un comentario, hasta una reprimenda en un tono de voz bastante alto e, incluso, algún cachete; desde una mirada comprensiva y amistosa, un abrazo, o una expresión de tristeza y consuelo; y desde una ayuda casi imperceptiva para implicarle en alguna actividad productiva hasta un cambio radical en el programa de actividades que esté realizando. Aunque en la forma de realizarlas sean muy diferentes, estas respuestas pueden tener una relación funcional común con comportamientos aberrantes como la autolesión. En estos casos, la conducta aberrante es la consecuencia a la atención. Es decir, una misma conducta de atención puede considerarse, según el contexto, como antecedente o consecuente a la conducta autolesiva. Así lo sugieren los casos expuestos por el Dr. Lovaas en las Jornadas sobre Autismo realizadas en Barcelona (1997), en los cuales se utilizaba la contención para los niños que se autolesionaban. Comprobaron que esta estrategia para los chicos era un antecedente al aumento de su autolesión, ya que en sesiones en las que no se daba este tratamiento su número de conductas autolesivas bajaba.
Si esta contingencia entre la conducta autolesiva y la atención da lugar al aumento o únicamente al mantenimiento de los tipos de respuestas autolesivas, éstas se mantienen al menos en parte mediante reforzamiento positivo. Esta posibilidad es especialmente elevada en personas con discapacidades del desarrollo (Picker y col., 1979). Con bastante más frecuencia de la deseada, estas personal están sujetas a entornos de escasa interacción, ayudados quizá por sus limitados repertorios adaptativos. Si los educadores o cuidadores no prestan atención a comportamientos poco visibles o inocuos, estas personas pueden variar la intensidad o calidad de sus respuestas hasta obtener una respuesta que produzca reforzamiento. Si el ambiente en el que ellos conviven no ofrecen una adecuada respuesta a la conducta adaptativa e ignorar la conducta desadaptativa se puede fomentar la aparición de topografías extremas que culminen en la autolesión y, sis estas condiciones continúan, pueden degenerar a formas aún más graves.
Las únicas pruebas experimentales disponibles, por razones de ética, se basan en estudios de laboratorio realizados con animales. Estos estudios indican que la aparición y mantenimiento de la conducta autolesiva pueden atribuirse exclusivamente a contingencias ambientales. Así lo demostró Shaefer (1970) que, mediante un proceso conjunto de modelado y después reforzamiento, consiguió que un mono de rhesus se golpeara la cabeza con la mano de manera contingente a la administración de comida y de atención social.
Los estudios sobre el comportamiento autolesivo en humanos que han apoyado la hipótesis del refuerzo positivo mediante la atención lo han probado utilizando estrategias como la aplicación de atención contingente y no contingente a las conductas autolesivas. Este el el caso del etudio realizado por Derby, Fisher y Piazza (1996) realizado con una niña muda de 12 años con esclerosis tuberosa, desorden del ánimo y retraso mental profundo. En este estudio demostraron que la atención dada contingentemente sobre conductas autolesivas produjo un aumento de éstas y la atención dada no-contingentemente las redujo a niveles cercanos a 0.
En esta misma línea, existen investigaciones basadas en manipular de modo no contingente la presentación o la retirada de la atención. Estos estudios han demostrado que algunos sujetos incurren con menor frecuencia en las autolesiones ante la presencia de interacción social no contingente. Por ejemplo, Burke, Burke y Forehan (1985) observaron en condiciones naturales a ocho jóvenes institucionalizados que presentaban discapacidades severas del desarrollo. Encontraron que la conducta autolesiva tenía menor probabilidad de ocurrencia después de interacciones sociales positivas. Se han obtenido resultados similares cuando los experimentadores han manipulado directamente el grado de interacción social no contingente (Mace y Knight, 1986).
Existe un tercer grupo de investigaciones en las que se utiliza la retirada de la atención ante la autolesión, ya sea eliminando fuentes de consecuencias sociales para la conducta autolesiva (Lovaas y Simmons, 1969; Tate y Baroff, 1966), o retirando al individuo de una fuente de reforzamiento social mediante una contingencia de tiempo-fuera ante la ocurrencia de la conducta (Romanczyck y Goren, 1975; White, Hielsen y Johnson, 1972). En todos estos estudios se obtuvieron claras reducciones de las conductas autolesivas.
6.2. Acceso a materiales y a actividades
La conducta autodestructiva de algunos sujetos tiene como efecto en el entorno la obtención de reforzadores tangibles tales como comida o juguetes, o bien, la oportunidad de realizar actividades por ellos elegidas.
Para muchas personas con discapacidades severas los entornos carentes de respuesta pueden fomentar variaciones en la topografía de las conductas que irían transformándose progresivamente en manifestaciones cada vez más aberrantes. Es decir, en algunos entornos la conducta ordinaria puede convertirse en un estímulo discriminativo de ausencia de reforzamiento, mientras que un comportamiento extraordinario puede ocasionar reacciones reforzadoras. Esto parece especialmente probable cuando un entorno no enseña activamente (no refuerza) modos socialmente aceptables de obtener reforzadores tangibles.
Evidencia empírica indirecta en apoyo de esta hipótesis aparece en los estudios que muestran la existencia de una relación inversa entre el grado de enriquecimiento ambiental y el grado de conducta aberrante observada, incluyendo la conducta autolesiva; ejemplos los encontramos en los trabajos de Madden, Russo y Cataldo (1980); Favell, McGimsey y Schell (1982); Horner (1980) y Mosely, Faust y Reardon (1970). Sus resultados sugieren que las condiciones no reforzadoras por sí mismas pueden constituir una característica importante para favorecer la presencia de la conducta desadaptativa.
Otros estudios han obtenido una evidencia más directa de que la autolesión puede estar mantenida por reforzadores tangibles, manipulando el acceso a objetos comestibles o a actividades recreativas. Por ejemplo, Day, Rea, Schussler, Larsen y Johnson (1988) llevaron a cabo sesiones en las que, tras la aparición de la conducta autolesiva, se les ofrecían objetos de su preferencia. De este modo, contingentemente a la ocurrencia de la autolesión, el profesor permitía a los estudiantes acceder a los objetos durante 20 o 30 segundos. Dos de los tres sujetos del experimento incurrieron en tasas más elevadas de conducta autolesiva cuando fueron expuestos a esta condición, a diferencia de lo que ocurría cuando se les situaba en la condición de reforzamiento negativo y de información sensorial. Durand y Crimmins (1988) encontraron resultados similares en dos de los ocho sujetos de su estudio. Sin embargo, en dicho estudio las tasas más elevadas de conducta autolesiva se observaron cuando los reforzadores tangibles estaban contínuamente visibles y, además, eran presentados en un programa de razón fija, consistente en el ofrecimiento de un reforzador por cada nueve respuestas correctas a la tarea (RF-9).
6.3. Escape-evitación de condiciones demandantes aversivas
La idea de que la autolesión puede ser una conducta operante mantenida mediante reforzamiento negativo es la que ha generado un mayor número de investigaciones y ha recibido más apoyo.
Al igual que ocurre con el reforzamiento positivo, las condiciones ambientales asociadas con la aparición de estímulos aversivos pueden suscitar la aparición de la conducta de escape-evitación, incluso a costa de reforzar la respuesta (ej. suprimir estímulos) en un programa intermitente.
No existen pruebas suficientes para apoyar de una manera firme la hipótesis de que la autolesión puede estar motivada por el escape, aunque se han sugerido algunas explicaciones posibles (Skinner, 1953; Bachman, 1972; Carr, 1977). Como indicaba anteriormente, algunos individuos con funciones fisiológicas deficientes pueden residir al mismo tiempo en ambientes de aprendizaje empobrecidos (Altemeyer y cols., 1987). Sin una instrucción adecuada ni un reforzamiento suficiente para llevar a cabo tareas tales como el vestirse, comer por sí mismo, realizar actividades académicas e, incluso, efectuar interacciones sociales, el esfuerzo que supone desarrollar tales actividades puede ensombrecer el reforzamiento derivado de las mismas. En estas situaciones, la introducción de demandas relacionadas con la tarea puede suscitar respuestas de protesta (por ejemplo rabietas, agresión), algunas de las cuales pueden verse fortalecidas, pues sirven para aliviar las demandas. En casos extremos, estas rabietas pueden agravarse en forma de respuestas autolesivas.
Las demandas relacionadas con la tarea pueden no ser el único estímulo aversivo que motive la autolesión (Carr, 1977). Por ejemplo, Pace y sus colegas desarrollaron una nueva condición para validar la hipótesis de que la conducta autolesiva se mantiene, y permite escapar de procedimientos médicos intrusivos (Pace, 1989). Estos investigadores encontraron que, en los momentos en que se realizaban exámenes médicos rutinarios, el individuo incurría en tasas muy elevadas de conductas tales como golpearse la cabeza y morderse las manos, hasta que el examen se interrumpía.
Para realizar los estudios experimentales que demuestran esta función de la conducta autolesiva nos podemos reportar a dos tipos de estrategias. Una de ellas, y a la vez la más utilizada, consiste en comparar las tasas de autolesiones durante diferentes demandas instruccionales con dificultad creciente. Por ejemplo, Carr, Newson y Binkoff (1976) expusieron a niños con retraso mental ligero a varias condiciones, demandantes de alguna tarea y no demandantes de tarea. Claramente, las condiciones de demanda provocaron elevadas tasas de autolesión, que disminuyeron gradual y consistentemente con una curva de extinción; y, a la inversa, existían dos condiciones asociadas con la ausencia o la baja tasa de conductas autolesivas: las condiciones de no demanda y las condiciones en las que se presentaban estímulos indicadores del cese de las sesiones de demanda.
La segunda de las estrategias utilizadas para verificar la hipótesis de reforzamiento negativo consiste en manipular directamente las consecuencias derivadas de la conducta autolesiva. Es decir, mientras se demanda una tarea, de modo contingente a la aparición de la conducta aberrante, se realiza un tiempo-fuera de 20 segundos. En estos sujetos se daba un aumento del número de autolesiones en sucesivas demandas de la tarea (Steege, Wackerm y McMahon, 1987). Varios estudios, utilizando procedimientos similares han llegado a conclusiones que confirman la hipótesis de que la autolesión puede servir de escape para muchas personas con esta alteración (Iwata y cols., 1982; Repp, Felce y Barton, 1988).
6.4. Función de refuerzo sensorial
Otras investigaciones han demostrado que la conducta autolesiva puede no tener relación con contingencias de reforzamiento observables. El patrón de conducta en estos casos puede no estar claramente diferenciado en condiciones reforzantes diferentes, o bien tiene mayores probabilidades de ocurrencia ante ambientes con baja estimulación. En estos casos, algunos investigadores han argumentado que la conducta autolesiva puede estar mantenida por reforzamiento sensorial (Carr, 1977; Faveel y cols. 1982a, 1982b; Iwata y cols., 1982; Lovaas, Newson y Hickman, 1987; Leblanc, 1992; Singh, Donatelli, Best, Williams y cols., 1993; Fleuron, Serein y Abecassis, 1995).
Según la hipótesis del autorreforzamiento, los organismos requieren un cierto grado de estimulación sensorial en sus modalidades táctil, vestibular y cinestésico (Carr, 1977; Edelson, 1984). Cuando esta estimulación se ve restringida debido a anomalías físicas o a un ambiente empobrecido, los individuos llevan a cabo conductas para aumentar la información sensorial disponible.
La topografía de las conductas que producen estimulación sensorial puede englobar respuestas autolesivas ante una deprivación sensorial aguda. El reforzamiento sensorial se produce porque la estimulación derivada de la ejecución de dicha conducta refuerza o mantiene la ocurrencia de la estereotipia o de la autolesión. Una postura alternativa consiste en considerar que algunos individuos pueden estar en un estado de sobreestimulación que consiguen atenuar mediante la estereotipia (Baumeister y Forrehand, 1973; Murphy, 1982).
A diferencia de un reforzamiento positivo o negativo, el ciclo de conducta origina una estimulación sensorial que es en sí misma suficiente como para reforzar la conducta. Es decir, el programa que mantiene la conducta es bastante equivalente a un programa de reforzamiento continuo. Sin embargo, dado que existe una relación de uno-a-uno entre conducta y reforzamiento, no existe razón para pensar que los eventos ambientales antecedentes puedan adquirir un control discriminativo debido a que el reforzamiento de una determinada respuesta permanece constante en cualquier condición ambiental.
Una segunda diferencia entre la conducta operante que se mantiene mediante consecuencias externas y aquél que lo hace por consecuencias internas (sensoriales) reside en que esta última no es susceptible de manipulación directa. Esto hace difícil para los experimentadores el estudio de esta hipótesis mediante manipulación de las variables. Ellos han llevado a cabo sus estudios mediante estrategias de manipulación indirecta de las variables antecedentes y consecuentes.
Una estrategia consiste en situar a los sujetos en un ambiente de escasa estimulación ambiental. Si la estimulación sensorial supone un importante reforzador para un individuo en un momento dado, las respuestas que producen esta estimulación tendrán gran probabilidad de ocurrencia. En un ambiente austero que proporcione pocos medios externos de reforzamiento sensorial, la conducta alternativa con mayores posibilidades de ser reforzada será la estereotipia o la conducta autolesiva. Cuando estas conductas ocurren más frecuentemente en ambientes con baja estimulación sensorial, una explicació posible sería que éstas están siendo reforzadas mediante estimulación sensorial.
Otra estrategia utilizada para probar esta hipótesis consiste en alterar el ambiente de modo que se reduzcan o enmascaren las consecuencias sensoriales producidas por una autolesión o estereotipia. Por ejemplo, Rincover y Devany (1982) evaluaron los efectos de diferentes procedimientos de extinción sensorial en tres niños cuyas conductas autolesivas tenían lugar en diferentes condiciones ambientales. La conducta de uno de ellos de golpearse la cabeza se eliminó colocando colchonetas protectoras en el suelo y en las paredes; en otro niño se consiguió haciendo que éste llevara un casco almohadillado. El arañarse la cara del tercer niño cesó una vez que le colocaron guantes de goma.
Más recientemente, Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) obtuvieron resultados similares cuando utilizaron un equipo protector de manera contingente y de manera no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo. Se consideró que la eficacia de estos tratamientos residía en enmascarar o atenuar las consecuencias estimulantes que, presumiblemente, mantenían tales conductas. No obstante, en el último estudio mencionado se cuestionó la posibilidad de que el resultado positivo de este tratamiento no se debiera a la extinción sensorial sino a que el procedimiento utilizado podría ser considerado una forma de castigo de tales conductas.
Una última estrategia utilizada para validar la hipótesis de reforzamiento sensorial consiste en proporcionar al sujeto frecuentes oportunidades de realizar una conducta adaptativa de consecuencias sensoriales similares a aquellas generadas por la autolesión. Favell y cols. (1982) demostraron que es posible reducir autolesiones motivadas sensorialmente, potenciando conductas alternativas con consecuencias sensoriales tan reforzantes o más que la estimulación derivada de la conducta autolesiva. Es decir, conductas que para el sujeto cumplan la misma función que las autolesiones que se produce.
Consideradas en su conjunto, estas investigaciones apoyan en gran medida la idea de que la conducta autolesiva de algunas personas se mantiene en cierto grado por la estimulación sensorial que suscita por sí misma. Y, a titulo personal, remarcaría que se mantiene sólo en cierto grado, ya que considero que un mismo tipo de conducta realizado por una misma persona puede tener diferentes significados para diferentes investigadores.
Las funciones explicadas hasta el momento, incluída la función comunicativa, que explicaré a continuación, no son totalmente independiente unas de las otras sino que, además de solaparse, pueden incluso confundirse. Por ejemplo, la reducción del número de conductas autolesivas al proporcionar el equipo protector de manera contingente a las autolesiones podrían interpretarlo algunos investigadores como un acceso a materiales o, incluso, como una demanda de atención.
No obstante, lo que sería interesante y conveniente es que futuras investigaciones identificaran las condiciones ambientales que interactúan con el reforzamiento sensorial, pudiendo suprimir así la ocurrencia de la autolesión. Lo que hasta ahora si hemos podido comprobar es que los ambientes empobrecidos o carentes de estimulación pueden provocar en los sujetos conductas aberrantes, lo cual puede tener la finalidad de manipular ese ambiente, de manera que proporcione al sujeto objetos o cosas materiales que a su vez hagan aumentar el grado de estimulación táctil, vestibular y/o cinestésico del mismo. También puede ser una autoestimulación directa mediante el balanceo del cuerpo, chupándose el dedo o la mano o manipulando objetos repetidamente.
6.5. Función comunicativa
La última de las funciones identificadas hasta la fecha por los investigadores, que cumplen las conductas autolesivas en pacientes con discapacidades psíquicas, es la función comunicativa. Según Carr y Durand (1985) formas problemáticas de conducta, tales como la agresión, rabietas y autolesiones pueden cumplir funciones similares a las formas socialmente aceptables de comunicación verbal y no verbal. Esta función es más probable que se lleve a cabo en individuos cuyas limitaciones físicas y ambientes empobrecidos interfieren con la adopción y el mantenimiento de modos apropiados de llamar la atención o de pedir ayuda. De esta manera, el que una persona cometa alguna conducta autolesiva como morderse, por ejemplo, y consiga atraer la atención del adulto, puede tener equivalencia funcional a formas de conducta aceptables que consiguen el mismo efecto (por ejemplo, pedir ayuda para realizar una tarea).
Considerar que los problemas de conducta cumplen una función comunicativa puede tener un valor heurístico para el desarrollo de tratamientos y la misma filosofía del tratamiento. Así, la meta del tratamiento consistirá en enseñar una forma socialmente apropiada de comunicación funcionalmente equivalente a la conducta autolesiva.
La mejor manera de demostrar esta hipótesis es mediante este tratamiento. Así lo hicieron Carr y Durand (1985) en un estudio con estudiantes que cometían conductas disruptivas durante condiciones de tareas fáciles y difíciles. A estos chicos se les enseñó a pedir ayuda de manera verbal ("no lo entiendo") y atención ("¿Estoy haciéndolo bien?"). La conducta disruptiva se redujo en todos los estudiantes cuando se reforzaron las peticiones verbales que eran, tal y como indicaba la evaluación previa al tratamiento, funcionalmente equivalentes a la conducta disruptiva. Tal y como se esperaba cuando se reforzaron comunicaciones funcionalmente no equivalentes a la conducta disruptiva, ésta no se redujo por debajo de la línea base.
De la misma manera, en un estudio realizado por Duker, Jol y Palmer (1991) se llevó a cabo la enseñanza de comunicación mediante gestos a 14 individuos con severo o profundo retraso mental. Los resultados mostraron una reducción de, aproximadamente, un 40% de las conductas autolesivas, así como un aumento del uso de la comunicación gestual, gracias al refuerzo de esta última.
7. TRATAMIENTOS
Después de analizar el origen y función de una conducta autolesiva, la tarea del clínico o investigador sería diseñar los procedimientos de intervención adecuados. Se ha de tener en cuenta que, en muchos casos, unas estrategias de intervención adecuadas cuando la conducta autolesiva cumple una función, pueden ser ineficaces e incluso contraproducentes cuando esta conducta cumple otra función.
Los problemas de conducta severos, tales como las autolesiones, se tratan mejor incorporando en la intervención tantos componentes potencialmente eficaces como sea posible (Luiselli, Matson y Singh, 1992). No obstante, la estrategia general consiste en disminuir al máximo posible el reforzamiento derivado de la autolesión, mediante procedimientos que promuevan y refuercen respuestas alternativas que produzcan la misma clase de reforzadores que aquellos que mantienen la conducta autolesiva (Carr y Durand, 1985; Carr, 1988).
La eficacia de las intervenciones derivadas del análisis suelen evaluarse utilizando diseños experimentales de caso único. Sin embargo, se plantean cuestiones éticas sobre la utilización de diseños que supongan la eliminación de una intervención eficaz (p.ej.: diseños de revisión o de retirada). En la mayoría de los casos, el control experimental ofrecido de los diseños de línea base múltiple es suficiente como para extraer conclusiones válidas sobre la eficacia de los tratamientos.
A continuación se repasan las intervenciones reportadas a nivel conductual, así como las ventajas y desventajas que han encontrado diferentes autores en cada una de ellas. También se repasan las investigaciones realizadas con diferentes fármacos y las combinaciones entre éstos y aquellas.
7.1. Técnicas aversivas
Los procedimientos aversivos han resultado exitosos para reducir la conducta autolesiva, en un periodo de tiempo más reducido que otros tratamientos menos agresivos. No obstante, estos métodos plantean cuestiones a nivel ético e incluso a nivel de resultados a largo plazo, sobretodo en métodos como el del electroshock (Linscheid, Hartel y Cooley, 1993). Los procedimientos aversivos más comunmente empleados son los siguientes:
7.1.1. Restricción:
Según nos ha descrito el análisis funcional de muchas autolesiones, éstas pueden tener como función la estimulación propioceptiva, sobretodo si son sujetos desarrollados en ambientes empobrecidos o carentes de estímulos apropiados a sus características individuales.
La restricción, incluyendo el equipo protector, probablemente es el procedimiento más utilizado para tratar las conductas autolesivas más severas. Este método, utilizado como único método de tratamiento o de manera conjunta dentro de un paquete de intervención, es utilizado principalmente para prevenir el daño o acabar de una manera rápida con la conducta desadaptada. No hemos de obviar que también consigue como resultado la extinción sensorial de los sujetos que se golpean buscando sensaciones interoceptivas.
Este procedimiento consiste básicamente en la colocación a la persona de un equipo, ya sea un casco para evitar los golpes de cabeza o guantes de goma para evitar que se muerda las manos. Rapoff, Altman y Christophersen (1980) utilizaron periodos de restricción amplios (30") para reducir la conducta de golpearse la cabeza. Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) utilizaron guantes protectores de manera contingente y no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo. Demostraron que ambas maneras de colocar el equipo protector produjeron un notable descenso de las conductas autolesivas de ambas mujeres. Rustad y Arntzen (1991), utilizaron como procedimiento de extinción sensorial un casco, en una mujer de 26 años con retraso mental, que se propinaba golpes en la cabeza.
Favell, McGimsey y Jones (1978) hacen una advertencia sobre la utilización de esta técnica, ya que en algunos sujetos la restricción puede funcionar como un reforzador positivo. Esta misma advertencia es apoyada por Smith, Iwata, Vollmer y Pace (1992), al decir que tanto la autolesión como la restricción pueden tener funciones diferentes para diferentes individuos. La utilización del equipo protector puede ser interpretada como una nueva fuente de estimulación sensorial y con esta nueva función no haría el sujeto sino aumentar la producción de conductas que se pretendía eliminar. Así, al utilizar la restricción debe dirigirse con mucho cuidado para asegurarse que en sí misma no incrementa la proporción de la conducta.
7.1.2. Sobrecorrección:
La técnica consiste en que el individuo corrija los efectos que la conducta indeseable provoca en el entorno; a través de la práctica repetida, se potencia la conducta deseable (por ejemplo, ordenar sus juguetes y los de los demás niños).
Fox y Azrin (1973) utilizaron este procedimiento prar reducir la conducta de morderse las manos (descrita en el estudio con una función de autoestimulación) en dos niñas retrasadas severas. El método descrito por estos autores supuso cepillar los dientes de la niña, aplicar una solución antiséptica y frotar sus labios con un paño empapado en el antiséptico. El procedimiento de sobrecorrección redujo la conducta de morderse a proporciones inferiores que las obtenidas utilizando reforzamiento por no morderse, reforzamiento no contingente, castigo físico o soluciones con sabor desagradable en sus manos.
No obstante, y a pesar del éxito demostrado para reducir el número de conductas autolesivas, no es un método apropiado para personas que por su tamaño, fuerza y/o resistencia permitan escapar de esta técnica.
7.1.3. Sabor aversivo:
Consiste en la aplicación de alguna sustancia de sabor desagradable, como el zumo de limón, la salsa de tabasco, ... en la boca del individuo.
Favell, McGimsey y Jones (1978) utilizaron con éxito el zumo de limón para reducir la conducta de arrancarse los ojos en una niña con retraso mental profundo. En los tratamientos se utilizó un paquete consistente en la administración de zumo de limón de manera contingente a la conducta autolesiva, restricción (a modo de reforzador) para no cometer la autolesión y "distracción" (proporcionándole actividades alternativas).
En 1974 Sajwaj, Libet y Agras utilizaron también zumo de limón como castigo para reducir la conducta de rumia de un niño de 6 meses. Introducían un chorro de 5 a 10 c.c. de zumo de limón dentro de su boca tras la conducta de rumia, mediante una jeringuilla de 30 c.c. Esta intervención redujo a cero la conducta de rumia rápidamente.
Más recientemente, este método ha sido aplicado por Paisey y Whitney (1989) para el tratamiento de la conducta de pica, juntamente con la cortina fina de agua, con resultados menos optimistas. En este caso, el tratamiento duró 18 meses y dio como resultado una remisión de la crisis de conducta de pica. Una remisión que no fue completamente y permanentemente suprimida durante la fase de mantenimiento y generalización de resultados. Además, cuando el tratamiento fue totalmente retirado, casi dos años después de la supresión inicial, se recobró parte de la conducta de pica, aunque no se llegó al nivel de linea-base.
7.1.4. Cortina fina de agua:
Consiste en la pulverización de miles de gotitas de agua, generalmente hacia la cara, que produce una reacción más molesta que dolorosa.
Dorsey y cols. (1980) utilizaron una cortina fina de agua directamente sobre la cara de ocho sujetos con retraso mental profundo para reducir el número de autolesiones. En la pulverización se le dispensaba cada vez al sujeto aproximadamente 0,6 c.c. de agua. A dos de los sujetos se le expuso anteriormente a un refuerzo diferencial de otras conductas (RDO), que no tuvieron efecto hasta que se las emparejó con la cortina fina de agua. La combinación de un RDO y una reprimenda verbal ("No") permitió a los investigadores retirar el agua mientras se mantenían los efectos del tratamiento.
Peine, Liu, Blakelock, Jenson y cols. (1991) utilizaron esta técnica junto con refuerzo positivo para el tratamiento de las autolesiones que se propinaba una chica de 25 años con retraso mental. Antes del tratamiento, la proporción de golpes era de 2,09 por minuto. Durante las sesiones de tratamiento cada auto-golpeo era seguido por una pulverización de agua hacia la cara, juntamente con una reprimenda verbal ("No"). Periodos de 20 segundos de ausencia de golpeo eran reforzados mediante zumos y/o contactos sociales. Después de un tratamiento de siete días de duración con el terapeuta original el proceso continuó con personal de apoyo. Ocho meses de seguimiento mostró que el nivel de autolesiones disminuyó a cero.
Lockwood y Williams (1994) también utilizaron la combinación de cortina fina de agua junto con RDO y con refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI). Los resultados fueron más exitoso que empleando las dos últimas técnicas de manera independiente en el caso de una conducta crónica de morderse la mano en un hombre de 24 años con retraso mental profundo. Antes del tratamiento el sujeto mostraba una proporción de conducta de morderse la mano de 1´5 veces por minuto. Implementando procedimientos de RDO, RDI y cortina fina de agua se obtuvo una reducción inicial del 85%. Realizando este tratamiento de manera continua durante tres años se ha eliminado casi completamente la autolesión del individuo que, no olvidemos, era una conducta que tenía instaurada de manera crónica.
No obstante, Osborne, Baggs, Darvish, Blakelock y cols. (1993), utilizando este método no encontraron cambios significativos en los periodos de baja o alta frecuencia de conductas autolesivas en una mujer de 45 años que presentaba esa conducta de manera cíclica.
7.1.5. Olor aversivo:
Este es uno de los métodos menos utilizados para el tratamiento de las autolesiones. Consiste en hacer oler bolitas o cápsulas de amoniaco de manera contingente a la conducta que se pretende eliminar.
En 1975 Tanner y Zeiler usaron esta técnica para tratar la conducta de abofetearse la cara de un individuo. Esta intervención produjo reacciones rápidas y sustanciales en su conducta. El efecto se replicó utilizando un diseño A-B-A-B.
Estos mismos autores informaron que las bolitas de olor a amoniaco resultaban moderadamente molestas cuando estaban en una fuente situada a medio metro de distancia, pero resultaban aversivas únicamente cuando uno se las acercaba a la nariz. Anotaron también que las bolitas en contacto con la piel podrían dañar el tejido.
7.1.6. Shock eléctrico:
El shock eléctrico contingente a la aparición de una conducta autolesiva ha demostrado en múltiples investigaciones que produce una disminución rápida de esa conducta. Lovaas y Simmons (1969) plantearon la cuestión de como funciona el shock en aquellos casos en los que el daño más intenso se asocia con algunas formas de conducta autolesiva. Estos procedimientos están asociados con disminuciones rápidas y sustanciales en la conducta autolesiva.
No obstante, existen numerosos inconvenientes en la utilización del shock eléctrico. Por ejemplo, Corte, Wolf y Locke (1971) informaron que con frecuencia los sujetos tratan de escapar o resistirse al shock. Del mismo modo, opinan que los efectos no son duraderos. Sobre la duración del efecto del electroshock existen varios estudios recientes. Por ejemplo, Linscheid, Hartel y Cooley (1993) realizaron un seguimiento de cinco años de duración a tres individuos con retraso mental severo, que fueron tratados con el SIBIS. Para el primero de los sujetos, sobre el que no se permitió el uso de SIBIS después de la prueba inicial, los golpes de cabeza y otras conductas autolesivas continuaron como intento de sabotaje a un programa no aversivo. En el segundo sujeto se usó SIBIS sólo el 20% del tiempo y durante el resto del año escolar no recibió shocks. Este sujeto hizo progresos significativos en las áreas de habilidades funcionales y realizó salidas comunitarias, adquirió el uso de unas cuantas palabras simples y empezó a ser socialmente más interactivo. El tercero de los sujetos tuvo un uso continuo del invento, de manera que se le aplicaba de forma no consistente una descarga contingente a la conducta autolesiva. Esto dio como resultado un aumento en el número de autolesiones. Sin embargo, un programa de un shock por autolesión de manera consistente acabó en una rápida supresión de la conducta autolesiva.
7.1.7. Otras técnicas aversivas:
Existe otra serie de técnicas aversivas que tienden a usarse de manera más esporádica o como complemento dentro de un paquete de tratamiento de este tipo de conducta. Estas técnicas pueden ser el tiempo-fuera, en el que el sujeto tras emitir la conducta no deseada pierde el acceso a un reforzamiento positivo, generalmente sacándolo del lugar donde se encuentra y llevándolo a otro en el que no exista la posibilidad de obtener un refuerzo positivo. El coste de respuesta le supone al individuo una pérdida de fichas, puntos o equivalentes, o una simple, y por todos conocida, reprimenda verbal.
La aplicación no mesurada y cuidada de este tipo de tratamientos ha generado numerosos inconvenientes (Meyer y Evans, 1989). Generalmente, y como he explicado en páginas anteriores, la conducta autolesiva cumple una determinada función. Si deseamos eliminar esa conducta, la persona deberá disponer de otra que cumpla esa misma función, ya que suprimir la conducta no elimina las intenciones.
Si la conducta problemática se mejora en un determinado contexto y delante de los entrenadores, esto no garantiza necesariamente que dicha mejora se generalice a otros entornos y personas. Además, generalmente los entornos donde se aplican estas técnicas están diseñados específicamente para este menester. Las situaciones difieren bastante de aquellas a las que se enfrentará la persona una vez abandone el tratamiento.
Este tipo de técnicas generalmente implican interacciones negativas con los entrenadores, provocando con frecuencia otros problemas de conducta aún más graves. El personal que aplica dichas técnicas se puede convertir en un estímulo aversivo condicionado. Los sujetos pueden tratar de evitar a todo el personal, debido a un proceso de generalización y esto puede reducir las oportunidades de que se establezcan contactos positivos entre personal y paciente. Sin embargo, Lovaas y Simmons (1969) encontraron que los sujetos no escapan del personal que implementa los procedimientos, excepto cuando tienen una expresión de enfado en sus caras (esta expresión tiene que ir emparejada con los shocks eléctricos durante las condiciones del tratamiento).
También se pueden producir daños en los tejido por la estimulación dolorosa. El mal funcionamiento o abuso de los aparatos de shock eléctrico podrían dañar o quemar al sujeto. Tanner y Zeiler (1975) informaron que las costras que se formaron en la nariz del sujeto pudieron deberse al tratamiento mediante amoniaco.
7.2. Técnicas no aversivas
De manera general, se podría decir que la razón para usar técnicas no aversivas para corregir los problemas de conducta reside en su validez empírica y social. En concreto Meyer y Evans (1989) prefieren la utilización de técnicas no aversivas, entre otras cosas, porque tienen en cuenta los derechos de las personas al intentar obtener un resultado eficaz sin producir daño y porque contribuyen a generar actitudes positivas hacia las personas con discapacidad.
7.2.1. Reforzamiento positivo:
La forma más habitual de refuerzo positivo consiste en reforzar al sujeto para que no realice la conducta objetivo, lo que también se conoce como reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO). Otras variaciones son el refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI), el de conductas alternativas (RDA), el de baja tasa de respuestas (RDB) y el entrenamiento en conformidad.
Las diferencias entre los métodos de reforzamiento diferencial son muy escasas y varían de acuerdo a la conducta que se refuerce. Los métodos de RDO normalmente refuerzan al sujeto cuando no emite la conducta autolesiva, mientras que en el RDA y el RDI se refuerzan las conductas específicas. La diferencia entre RDA y RDI es que la conducta reforzada por RDA puede ocurrir físicamente al mismo tiempo que la conducta autolesiva, pero en el caso del refuerzo de la conducta incompatible es imposible que la conducta autolesiva se produzca. Por otra parte en el método de RDB se refuerza al sujeto si emite la conducta problema pero sólo si ocurre después de un intervalo interrespuesta de una duración específica que, generalmente, se irá aumentando para que las autolesiones se den cada vez con menos frecuencia.
Roberts, Mace y Daggett (1995), han realizado una comparación entre el RDO y el RDA en la reducción de berrinches autolesivos mantenidos para el escape de demandas en una niña de cuatro años con retraso mental severo. Ambos tratamientos redujeron la conducta autolesiva y aumentaron la ejecución autónoma de dos tareas (lavarse los dientes y ducharse); no obstante, el aumento en el registro de estas dos tareas fue algo mayor con la intervención del refuerzo diferencial de conductas alternativas.
Bird, Hepburn, Rhodes y Moniz (1991) combinaron RDO y RDB para reducir dos tipos de conductas aberrantes en un hombre de 26 años con retraso moderado y con un trastorno de ansiedad generalizado. Estas conductas eran los insultos y las agresiones dirigidas a diferentes personas, así como las autolesiones. Después de 20 meses de tratamiento estas conductas redujeron su frecuencia a niveles cercanos a 0. Estos niveles se mantuvieron igualmente mientras el programa de refuerzos fue diluyéndose sistemáticamente.
Parece, a tenor de los resultados de diferentes investigaciones, que estos métodos son más efectivos cuando se combinan con otro tipo de técnicas no reforzadoras. Mazaleski, Iwata, Vollmer, Zarcone y cols. (1993) implementaron RDO junto con extinción para reducir las autolesiones que se propinaban tres mujeres con retraso mental profundo y severo. De manera conjunta, estos dos tratamientos hacían disminuir el número de autolesiones, pero no fue así cuando solamente se realizó el programa de RDO. No obstante, el número de conductas autolesivas también disminuyó cuando sólo se realizó la extinción. Wong, Floyd, Innocent y Woolsy (1991) aplicaron RDO y entrenamiento en sumisión a un hombre de 31 años, autista. Sus episodios de autolesión disminuyeron de uno por día a uno por mes. Por último, Rolider y Van Houten (1985) analizaron en dos sujetos los efectos que tenía sobre la conducta autolesiva el uso de RDO únicamente frente a un RDO unido a una supresión del movimiento mediante aislamiento. Para ambos sujetos, el RDO resultó ineficaz, mientras que el procedimiento conjunto hizo reducir el número de conductas desadaptadas.
En muchas ocasiones, realizando el análisis funcional de la conducta autolesiva, se puede comprobar que está mantenida por el escape-evitación de condiciones demandantes de tarea, o del incremento de dificultad de la tarea, es decir, mediante reforzamiento negativo, evitación. En estos casos, en los que las conductas desadaptadas se mantienen con el fin de evitar las demandas, es en los que se utiliza el entrenamiento en conformidad. El analista de conducta enseña al sujeto a obedecer las instrucciones, proporcionándole refuerzo contingente (Carr y Durand, 1985). La orientación gradual se emplea para enseñar a los sujetos a ejecutar tareas utilizando secuencias de instrucción de menos a más intrusivas (Cuvo y Davis, 1983). Con este procedimiento se le da al sujeto la posibilidad de ejecutar una habilidad sobre sí mismo. Si ni los avisos verbales ni las demostraciones tienen éxito, entonces se le guía físicamente hasta que ejecute la tarea.
Steege, Wacker y McMahon (1987) describieron un procedimiento llamado entrenamiento prescriptivo, por el cual se toma una línea base de los avisos que se han necesitado para ejecutar los pasos de una tarea. El entrenamiento requiere utilizar un nivel de guía un poco menos restrictiva que la requerida previamente. Si con ese nivel de guía no se tuviera éxito, entonces el entrenador pasaría al siguiente nivel en el que sí ha tenido éxito. En la literatura de investigación no se ha utilizado el entrenamiento prescriptivo como una parte del entrenamiento en conformidad, pero puede proporcionar medios alternativos para que el sujeto obedezca (Luiselli, Matson y Sigh, 1992).
Luiselli, Matson y Sigh (1992) han utilizado un procedimiento al que han llamado refuerzo diferencial de conformidad. Con este procedimiento, los miembros del personal se acercan al sujeto y le hacen peticiones sobre un tema. Si la persona acepta se le refuerza considerablemente, si no, los miembros del personal se alejan. Este procedimiento, si bien es lento, resulta útil para los sujetos que manifiestan una resistencia muy fuerte a la guía física, dificultándola o, incluso, imposibilitándola.
Otra técnica para conseguir el acatamiento de las demandas es el llamado momento conductual(Macw, Hock, Lalli, West, Belfiore, Pinter y Brown, 1988). Este procedimiento consiste en hacer varias demandas simples que tengan alta probabilidad de cumplirse antes de realizar otras de menor probabilidad.
7.2.2. Comunicación funcional:
La comunicación funcional es uno de los últimos métodos que se han ido incorporando para el tratamiento de las autolesiones, ya que la hipótesis de la función comunicativa de las autolesiones ha estado poco considerada hasta hace unos años (Carr y Durand, 1985) y siempre son de más fácil aplicación los métodos aversivos que cualquier método educativo.
Como se ha apuntado en páginas anteriores, muchas autolesiones tienen una función comunicativa. Este tipo de autolesiones pueden adquirir aún mayor importancia en pacientes con disminuciones severas y, consecuentemente, mayor carencia comunicativa.
Las técnicas que se utilizan en este tipo de tratamiento son muy amplias y diferentes, ya que dependen del déficit comunicativo que tenga el individuo y de los condicionantes externos. No obstante, todas se basan en enseñar una forma socialmente apropiada de comunicación que sea funcionalmente equivalente a la autolesión. Este tipo de tratamiento cambia la concepción tradicional de la intervención. Es beneficioso para los individuos con autolesiones, ya que se puede igualmente enfatizar en la adquisición de conductas adaptativas sustitutivas, a diferencia del enfoque tradicional centrado en la supresión del problema.
Carr y Durand utilizaron en 1985 este enfoque en un tratamiento en el que enseñaron a pedir ayuda a unos estudiantes que emitían conductas disruptivas en condiciones de tareas fáciles y difíciles.
Robinson y Owens (1995) utilizaron un tablero de secuencias temporales consistentes en fotografías de actividades diarias de una mujer de 27 años con retraso moderado-severo, y diferentes deseos/necesidades, como modo de comunicación alternativo. Una conducta desadaptada era respondida por una pregunta a la paciente sobre qué era lo que quería y, entonces, se le mostraba el dibujo de lo que deseaba. La mujer gradualmente se adaptó al uso de la tabla para llenar su necesidad de comunicación y mostró una disminución de conductas desadaptadas.
Duker, Jol y Palmer (1991) llevaron a cabo la enseñanza de gestos, como sistema alternativo de comunicación, en 14 individuos con severo o profundo retraso mental.
Durand (1993) se sirvió de un sistema electrónico de producción de voz para aumentar las habilidades de comunicación en tres pacientes con retraso severo o moderado de 5, 15 y 3 años de edad, que presentaban conductas agresivas y desafiantes, autolesiones y berrinches. A los tres niños se les enseñó a usar sus aparatos para demandar objetos y actividades manteniendo sus conductas (por ejemplo, atención social, interrupción del trabajo). Los datos indican que no sólo usaron sus aparatos con gran éxito, sino que la intervención también redujo sus conductas desafiantes. Los sujetos mostraron un aumento positivo de la expresión facial después de la intervención.
La técnica mejor y más efectiva está determinada por un completo análisis de la función comunicativa y de las interactuaciones con el individuo en particular. Esto es importante para la mejora de las conductas desadaptativas en individuos con retraso mental (Robinson y Owens, 1995).
7.3. Tratamiento farmacológico
El tratamiento psicofarmacológico de las autolesiones en pacientes con retraso mental es variado y controvertido. Muchos agentes psicotrópicos son los que se han utilizado como tratamiento.
Aman, en 1991, realizó una recopilación de los diferentes estudios que existían sobre psicofarmacología y sugirió que los opiáceos antagonistas como la naloxona y la naltrexona tienen un rol putativo en el tratamiento de las autolesiones y posibles efectos en los síntomas autísticos.
Asímismo, después de este año existen otros muchos estudios que confirman la hipótesis de que la naltrexona es un posible tratamiento para la reducción de conductas autolesivas y estereotipias en pacientes con retraso mental. Smith, Gupta y Smith, en 1995, probaron que la naltrexona eliminó las autolesiones y estereotipias y aumentó la duración de la sonrisa, el contacto ocular y la tolerancia al tacto en dos mujeres con retraso en el desarrollo. En otro estudio llevado a cabo por Johnson, Johnson y Sahl (1994) la naltrexona resultó eficaz aplicada de manera conjunta y en diferentes fases, a un tratamiento conductual que consistía en el refuerzo diferencial de otras conductas, el uso de tablillas pediátricas y restricción contingente de la mano, para reducir la conducta autolesiva de un chico de 7 años con retraso mental severo y trastorno autístico.
Sandman, Hetrick, Taylor, Barrow y cols. (1993) realizaron un estudio cruzado, durante diez semanas en 24 sujetos con conductas autolesivas. El tratamiento con naltrexona se estipuló al azar durante tres semanas: un esquema reverso con diferentes dosis o placebo, cada semana. Se realizaron observaciones en vídeo de 20 horas por sujeto, exámenes neurológicos y se recogieron tasas de conductas adaptativas y desadaptativas. La dosis más efectiva fue de 2 mg/kg, con la que más de la mitad de los sujetos (52%) tuvieron una reducción superior al 50% en su conducta autolesiva; un número significativo de sujetos (33%) disminuyó la misma más del 75%. También se produjo una mejoría significativa en la cantidad de aprendizaje y atención.
En otro estudio (Ricketts, Goza y Matese, 1992) se combinó el uso de la naltrexona con el Sistema Inhibidor de la Conducta Autolesiva (SIBIS). Cuando se administraron únicamente dosis bajas de la droga se produjeron moderados descensos en el número de autolesiones en un hombre de 28 años de edad, pero cuando ésta se combinó con el tratamiento aversivo, la frecuencia de conductas autolesivas aumentó de manera significativa. En este caso, los autores creen que ambos efectos, tanto los positivos como los negativos, pudieron ser causados por la naltrexona más que por la combinación de tratamientos.
Existen otra serie de estudios en los que la naltrexona resultó no ser tan efectiva como en los reportados anteriormente. Así, Willemsen, Buitelaar, Nijhof y Van-Engeland (1995), examinaron la eficacia y seguridad del opiaceo antagonista, en un estudio a doble ciego con placebo, en 33 sujetos con retraso mental y/o autismo que presentaban conductas autolesivas y estereotipias. De estos pacientes, 19 fueron tratados con dosis de 50 mg. y 14 de ellos con dosis de 150 mg. durante cuatro semanas. Los sujetos eran medidos por observaciones directas, el Cuestionario de Conductas Aberrantes y la escala de Impresión Clínica Global. La naltrexona aumentó la incidencia de la conducta estereotipada y un cuidadoso estudio evaluó el efecto del tratamiento con 50 mg. de dosis como significativamente peor que el tratamiento con placebo. Según estos autores, la naltrexona no tiene valor clínico para sujetos con conductas autolesivas y/o autistas.
Para Barrera, Teodoro, Selmeci y Madappuli (1994), la naltrexona produjo a diferentes dosis una generalizada atenuación de la conducta autolesiva en diferentes sujetos, atenuación que no fue significativa clínicamente en algunos casos y en otros produjo paradójicos aumentos en la conducta autolesiva.
Thompson, Hackenberg, Cerutti, Baker y cols. (1994), encontraron que la naltrexona sola o combinada con clonidina redujo la intensidad y frecuencia de autolesiones en ocho adultos con retraso mental. Administraron dosis de 50 mg., 100 mg. y placebo. El bloqueador opiaceo redujo los golpes de cabeza y los mordiscos, pero los arañazos, pellizcos y la introducción de los dedos en la boca, nariz y oídos no resultaron afectados o, en algunos casos, parecía empeorar.
A la vista de los estudios reportados, se puede decir que la naltrexona es uno de los fármacos más utilizados, así como controvertidos, debido a la variedad y contradicción en los resultados. Añadir, que hacen falta más estudios para llegar a una hipótesis que defina con más claridad la eficacia de este bloqueador opiaceo.
Según Aman (1991), otro tipo de psicofármacos que suelen emplearse para reducir la agresión y la autolesión son los bloqueadores beta-adrenérgicos (antipsicótico), como el propanolol. Lang y Remington, en 1994, llevaron a cabo un estudio en el que se suministraron 300 mg. de propanolol a un adolescente ciego, sordo y con retraso mental. Respondió con una reducción gradual pero estable de autolesiones durante 12 meses. También se pudo registrar un aumento de las interacciones. Los autores hipotetizan estas autolesiones como secundarias a un estado de arousal alto (sobreexcitación). Estos refieren también que los betabloqueantes se cree que son las únicas medicaciones que pueden ser efectivas en las conductas autolesivas por su poder de reducción del arousal referido a estimulación y demandas. Como hemos podido ver en diferentes trabajos sobre psicofarmacología, este tipo de medicación no es la única que resulta efectiva para el tratamiento de las autolesiones.
Grossett y Williams (1995) comprobaron que otro antipsicótico, el haloperidol, a dosis bajas, sólo o combinado con RDO produjo grandes reducciones de conducta autolesiva en una mujer con retraso menal profundo y psicosis atípica. La combinación de ambos tratamientos también redujo considerablemente el rechazo de comidad, dificultades del sueño, pérdida de peso y respuesta inconsciente a estímulos cercanos, todos ellos componentes de la psicosis atípica que padecía esta paciente. También comprobaron que los efectos del tratamiento se mantuvieron 27 meses después.
La buspirona, un ansiolítico atípico alternativo a las benzodiazepinas, por tener pocos efectos sobre el funcionamiento cognitivo, ha sido probado con resultados alentadores. Ratey, Sovner, Mikkelson y Chmielinski (1989) demostaron que la buspirona tiene efectos ansiolíticos así como es efectiva en el tratamiento de conductas agresivas, en algunos sujetos con discapacidades del desarrollo. Por su parte, Ricketts, Goza, Ellis y Singh (1994) demostraron la efectividad de la buspirona ante las autolesiones, pero mostró ser inefectiva ante la ansiedad de los mismos sujetos. La dosis más efectiva fue de 30 mg/día para tres de los sujetos y de 52´5 mg/día para los otros dos sujetos del estudio. Hubo reducciones de las conductas autolesivas de entre 13% y 72%, dependiendo de la dosis.
La fluoxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ha sido otro de los fármacos utilizado ampliamente y que ha mostrado ser tan efectivo, y en ocasiones más, que la naltrexona. Bass y Beltis (1991) observaron una marcada y sostenida reducción de las autolesiones en un chico de 17 años con severo retraso mental y que fue tratado con fluoxetina. Esta reducción fue del orden del 45-55% y estaba acompañada de mejoría en la estabilidad afectiva, en las capacidades motoras y en la actividad social. El mismo sujeto no había respondido semanas antes a un tratamiento con naltrexona.
Markowitz (1992) utilizó 20-40 mg. de fluoxetina diariamente en 21 pacientes con severo retraso mental. Establecieron cuatro niveles de mejoría: una marcada mejoría se produjo en 13 sujetos, una mejoría moderada en 4 de los sujetos, media en dos de ellos y no hubo mejoría en otros dos. Todos ellos fueron tratados durante tres meses. A la vez se produjeron cambios positivos en agresiones, agitación y labilidad emocional.
King (1991) administró 40 mg. diarios de fluoxetina en un adolescente de 19 años, con retraso mental y que fue hospitalizado por la gravedad de sus autolesiones, que incluían manotazos en la cara, golpeo de los antebrazos y fuertes cabezazos. En este caso, la reducción en la frecuencia e intensidad de esas conductas perduró unos 70 días.
Sovner, Fox, Lowry y Lowry (1993) usaron fluoxetina como tratamiento de la depresión crónica y asociada a conductas autolesivas en una mujer de 50 años con severo retraso mental y en un hombre de 30 años con retraso mental profundo. En el caso de la mujer, el descenso de las autolesiones fue espectacular y a la vez hubo una normalización en el sueño. En el caso del hombre hubo también una disminución de las autolesiones y de las leves restricciones pero de manera menos acusada que en el caso anterior. No obstante, en ambos casos se produjo también una disminución de otros síntomas depresivos.
Por último, en la revisión bibliográfica realizada para la impresión de estas líneas, se ha comprobado que otro fármaco utilizado para a reducción de autolesiones es la clomipramina, un antidepresivo tricíclico. Lewis, Bodfish, Powell, Parker y cols. (1996) probaron la efecacia de este fármaco en las autolesiones de ocho adultos de 21 a 39 años con severo y profundo retraso mental. Seis de los ocho sujetos mostraron una reducción del 50% en la frecuencia de la conducta, frente a la situación de placebo. El tratamiento también fue efectivo para mejorar en la intensidad de dicha conducta y la frecuencia de las estereotipias y compulsiones. No obstante, produjo como efecto secundario taquicardias en dos de los sujetos.
7.4. Otros tratamientos complementarios
Después de ver el gran abanico de posibilidades en lo referente al tratamiento de este tipo de conductas, nos damos cuenta de que ninguno de ellos puede ser considerado como un tratamiento universal y único. En muchos casos el mismo tratamiento puede producir diferentes e incluso antagónicas consecuencias y en muchos otros se han de combinar para desarrollar programas complejos. Así mismo, existen dificultades para realizar estos programas debido a que es difícil contar con el personal adecuado.
En la investigación realizada sobre este tema se han utilizado otros métodos que, si bien pueden no eliminar la conducta en su totalidad por sí mismos, sí pueden ayudar a tal fin dentro de un programa de tratamiento.
Entre estos recursos se ha encontrado el manejo pasivo de la conducta, el cual presta mayor atención a la causa del problema de conducta, buscando los antecedentes que producen la conducta desadaptada o autolesiva. El tratamiento adecuado propone en este caso cambiar los antecedentes, los cuales eliminarán la respuesta.
En la misma línea, en ocasiones es bueno realizar un enriquecimiento del entorno, ya que con frecuencia se ha visto que los sujetos desarrollan conductas autolesivas en respuesta a entornos aburridos. En muchas ocasiones también se han encontrado con cuidadores muy ocupados y poco amables con los sujetos, sobretodo con los que están institucionalizados. Una alusión al equipo de tratamiento puede dar como resultado el éxito del programa para reducir la conducta. Siempre es necesaria la revisión del programa de actividad de un sujeto en relación con las autoestimulaciones y las autolesiones. Inventar actividades que atraigan a los sujetos con retraso mental profundo es un reto, del mismo modo que diseñar un programa y entrenar a los supervisores para que las actividades se lleven a cabo. Aplicar un programa aversivo para detener una conducta que se produce porque el sujeto está aburrido es totalmente inapropiado. Los especialistas en animación constituyen un recurso importante para evaluar, diseñar y programar actividades que reulten funcionales para los sujetos con un retraso severo y profundo. Aparte del grupo, las actividades motoras gruesas parecen eficaces para competir con la auto-estimulación y las autolesiones.
Otra manera de ayudar a la reducción de este tipo de conductas es reduciendo la incomodidad y el dolor de estos sujetos. Para ello, es necesario una mayor atención y cuidado individual, debido a que el dolor y la incomodidad que afecta a las personas con retraso mental, sin habla y/o con múltiples handicaps es de más difícil comunicación debido a lo anterior. Por lo tanto, es más probable que, debido a la falta de comprensión por parte de los cuidadores de estos sujetos, se den malas interacciones entre ellos que lleven a desencadenar un mayor malestar que provoque la aparición de conductas desadaptadas.
En este sentido también es importante aumentar la comunicación. Muchos individuos utilizan sus autolesiones, agresiones u otras conductas aberrantes para conseguir algo del personal que tiene alrededor. Esto no deja de ser un mal método prelingüístico de comunicación. Es importante en estos casos enseñar formas alternativas y menos perjudiciales de llamar la atención del personal.
El aumento de comunicación provoca algunas consecuencias satisfactorias en la relación cuidador-paciente, como pueda ser el aumento de la elección en las circunstancias y tareas diarias, y esto, a su vez, permite y provoca un mayor sentimiento de valoración personal y todas las consecuencias positivas que de ello se derivan.
En algunos casos también se ha visto la importancia de no tratar directamente ciertas autolesiones y ser más tolerante. Hay autolesiones que no producen daño en los tejidos, entonces una opción es dejar al sujeto que realice esta conducta y presentarle actividades más estimulantes, como una forma de intentar reducir la autolesión.
8. BIBLIOGRAFÍA
· Barton, L.E.; Repp, A.C.: Naturalistic studies of instintutionalised retarded persons: Relationship between stereotypic responding, secondary handicaps, and population density. Journal of Mental Deficiency Research. 1981, 4 (25): 257-264.
· Baumeister, A.A. y Forehand, R.: Stereotyped acts. en R. Ellis (Ed.). Internacional review of research in mental retardation. New York: Academis Press. 1973, vol. 6: 55-96.
· Baumeister, A.A.: Origins and control of stereotyped movements. In C.E. Meyer (Ed.). Quality of life in severely and profoundly mentally retarded people: Research foundations for improvement. 1978, AAMD Monograph, 3.
· Bryan, H.K.: Self-injury by people with mental retardation: A compulsive behavior hipotesis. American Journal on Mental Retardation. 1993, vol. 98, nº 1, 93-112.
· Cerdá, X: L´eliminació de conductes autolesives en nens retardats profunds. Documents d´educació especial 1. 1982: 129-136.
· Durand, V.: Functional communication training using assistive decives: Effects on challenging behavior and affect. AAC-Augmentative and Alternative Communication, 1993, Sep. vol 9 (3): 168-176.
· Ellis, N.R.: Investigación en retraso mental. Panorama internacional, vol. 2. Ed. SIIS.
· Fisher, W.; Grace, N.; Murphy, C.: Further analysis of the relationship between self-injury and self-restrain. Journal of Applied Behavior Analysis. 1996, Spr. vol. 29 (1): 103-106.
· Gedye, A.: Anatomy of self-injurious, stereotypic, and aggressive movements: Evidence for involuntary explanation. Journal of Clinical Psychology. 1992, Nov. Vol. 48 (6); 766-778.
· Grossett, D.; Williams, D.: Effects of haloperidol, alone and combined with DRO, on the self-injurious behavior in a woman with profound mental retardation and atypical psychosis. Special Issue: Pharmacotherapy III. Journal of Developmental and Physical Disabilities. 1995, Jun. vol. 7 (2): 147-154.
· Johnson, K.; Johnson, C.; Sahl, R.: Behavioral and naltrexone treatment of self-injurious behavior. Special Issue: Pharmacotherapy: II. Journal of Developmental an Physical Disabilities. 1994, Jun. vol. 6 (2): 193-202.
· Lang, C.; Remington, D.: Treatment with propanolol of severe self-injurious behavior in a blind, deaf, and retarded adolescent. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1994, Feb. vol. 33 (2): 265-269.
· Lerman, D.; Iwata, B.; Smith, R.; Zarcone, J. et al.: Transfer of behavioral function as a contributing factor in treatment relapse. Special Issue: Functional analysis approaches to behavioral assessment and tratment. Journal of Applied Behavior Analysis. 1994, Sum. vol. 27 (2): 357-370.
· Lovaas, O.I.; Freitag, G.; Gold, V.J.; Kasorla, I.C.: Experimental estudies in childhood schizophrenia: Analysis of self-destructive behavior. Journal of Experimental Child Psychology. 1965, 2: 67-84.
· Mazaleski, J.L.; Iwata, B.A.; Vollmer, T.R.; Zarcone, J.R. et al.: Analysis of the reinforcement and extinction components in DRO contingencies with self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis. 1993, Sum. vol. 26 (2): 143-156.
· Ricketts, R.; Goza, A.; Matese, M.: Effects of naltrexone and SIBIS on self-injury. Behavioral Residential Tratment. 1992, Oct. vol. 7 (4): 315-326.
· Rowland, P.B. (ed): Severe behavior disorders in the mental retarded. Ed. Plenum, 1985.
· Smith, R.; Lerman, D.; Iwata, B.: Self-restrain as positive reinforcement for self-injurious behavior. Journal of Applied Behavior Analysis. 1996, Spr. vol. 29 (1): 99-102.
· Smith, S.; Gupta, K.; Smith, S.: Effects of naltrexone on self-injury, stereotypy, and social behavior of adults with developmental disabilities. Special Issue: Pharmacotherapy III. Journal of Developmental and Psysical Disabilities. 1995, Jun. vol. 7 (2): 137-146.
· Thompson, T.; Hackenberg, T.; Cerutti, D.; Baker, D. et al.: Opioid antagonist effects on self-injury in adults with mental retardation: Response form and location as determinants of medication effects. American Journal on Mental Retardation. 1994, Jul. vol. 99 (1): 85-102.
· Vollmer, T.; Marcus, B.; Ringdahl, J.: Noncontingent escape as treatment for self-injurious behavior maintained by negative reinforcement. Journal of Apllied Behavior Analysis. 1995, Spr. vol. 28 (1): 15-26.
· Williams, D.; Kirkpatrick, S.; Iwata, B.: A comparison of shock intensity in the treatment of longstanding and severe self-injurious behavior. Research in Developmental Disabilities. 1993, May-Jun, vol. 14 (3): 207-219.
Misericordia Morales
Licenciada en Psicología
1 comentario:
Muchas gracias, me ha sido muy útil la información.
Publicar un comentario