domingo, 30 de enero de 2011

AUTOLESIONES EN PACIENTES CON DISCAPACIDADES PSÍQUICAS (I)

AUTOLESIONES EN PACIENTES CON DISCAPACIDADES PSÍQUICAS (I)
(DEFINICIÓN, INCIDENCIA Y TEORÍAS ETIOLÓGICAS)
por Misericordia Morales
DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA

La definición que más se ha repetido y utilizado como base para el estudio de esta conducta, a lo largo de la bibliografía reseñada ha sido la realizada por Matson en 1989.

Matson define la conducta autolesiva como una clase de conducta altamente repetitiva y rítmica que tiene como resultado el daño físico de la persona que la lleva a cabo. Esta forma de conceptualizar el término puede crear cierta confusión con otras manifestaciones problemáticas de comportamiento como son las estereotipias y el daño autoinflingido.

La estereotipia se ha definido como actos motores, mecánicos y rígidos (Berkson y Davenport, 1962), que constituyen secuencias motrices invariantes por su topografía, inadaptadas desde el punto de vista funcional y repetitivas, que son excesivas en grado, frecuencia y/o amplitud, cuyos estímulos reforzadores o de control no son obvios (Baumeister, 1978).

Algunos de los comportamientos incluidos en esta categoría son: balanceo rítmico del cuerpo, gesticulación con las manos, aleteo rítmico de los brazos, hacer girar objetos delante de los ojos, aplicar la boca o frotar partes del cuerpo, girar uno mismo o diversos objetos, movimientos repetitivos de la boca y vibración muscular.

El daño autoinflingido se ha definido como aquél en el que el sujeto se produce daño intencionalmente, siendo evidente dicha intencionalidad (Schroeder, Schroeder, Rojahn y Mulick, 1981).

No obstante, y a diferencia de la opinión de estos autores, la conducta autolesiva, en el DSM-IV, aparece incluida dentro del Trastorno de movimientos estereotipados, y así mismo la definen otros autores como Burns (1970) o Napolitan y Peterson (no publicado).

Por esta razón, hemos de tener en cuenta que gran parte de la investigación sobre las conductas autolesivas no está específicamente referida a éstas sino al conjunto de conductas estereotípicas, entre las que se encuentran las autolesiones.

La conducta autolesiva comprende una gran heterogeneidad de respuestas, que van desde manifestaciones moderadas a las formas más graves de expresión. Las manifestaciones más frecuentes son las siguientes: golpearse en la cabeza con la mano, golpearse la cabeza con un objeto del entorno, morderse los dedos o las manos, hurgarse los ojos, tirarse del pelo y morderse las uñas.

Podemos situar estas conductas en un continuo de acuerdo con la severidad de la respuesta:

FORMAS FORMAS

MODERADAS MAS GRAVES

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

· Roces en la cabeza · Chuparse el dedo · Golpear cosas · Hurgarse en los ojos · Rumia crónica

· Roces ocasionales · Morderse las uñas · Tirarse del pelo · Morderse los brazos

cuando se balancea · Arañarse a menudo

· Pellizcarse · Golpearse

violentamente la cabeza

2) INCIDENCIA DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA

Si bien gran parte de la literatura médica sobre estos comportamientos anómalos se refiere a los disminuidos mentales, son comunes también en la ceguera y en enfermedades mentales de la infancia (Baumeister y Forehand, 1973; Berkson, 1967).

En su revisión de la literatura sobre la incidencia de los comportamientos autolesivos, Baumeister y Rollings (1976) concluyeron que en los niños normales se da en aproximadamente el 7% y que esta frecuencia se incrementa a una proporción de entre el 8% y el 14% en los niños psiquiátricos, especialmente en los esquizofrénicos y en los que poseen un bajo cociente intelectual, revistiendo formas más graves cuanto mayor es el déficit intelectual; dichos autores manifiestan también que el comportamiento autolesivo suele ir acompañado de estereotipias motrices y verbales, tales como el balanceo del cuerpo y los gritos.

Estudios realizados con población americana solo describen la incidencia de comportamientos inadaptados en general. No hay estudios específicos sobre conductas autolesivas en este aspecto. Eyman y Call (1977) encontraron frecuentemente comportamientos inadaptados entre los disminuidos graves, si bien en mucho menor grado que entre los profundos; en el mismo estudio se confirmó la mayor incidencia de tales comportamientos entre los disminuidos graves y profundos alojados en residencias, comparado con los cuidados en el hogar.

Lund (1985) en un estudio con una muestra notoria de 302 adultos con retraso mental encontró, utilizando el criterio de diagnóstico modificado del DSM-III, que el 28 % padecía un desorden mental. El diagnóstico más frecuente fue desorden de conducta (11%), el cual no es un diagnóstico formal del DSM-III.

3) TEORÍAS ETIOLÓGICAS DE LAS AUTOLESIONES

La etiología de las autolesiones es todavía un aspecto confuso. Sin embargo, existen numerosas teorías que tratan de explicar sus orígenes, desarrollo y mantenimiento, de las cuales destacamos siete:

3.1. Síndromes orgánicos:

Algunos síndromes genéticos tienen síntomas de conductas autolesivas. Un claro ejemplo es el de Lesch-Nyhan (Nyhan, 1975), el cual será descrito en páginas posteriores. Concretamente, del 80% al 100% de los sujetos que padecen este síndrome manifiestan conductas autolesivas, y en intensidad y grado muy superior al resto de sujetos con este tipo de conducta.

También se han encontrado relaciones claras entre autolesiones y el síndrome Riley-Day (Riley, Day, Greehy y Langford, 1949), el síndrome de Rett (Rett, 1966), el síndrome de Klinefelter, el síndrome de la Rubeola congénita, el síndrome de Cornelia de Lange, así como en la fenilcetonuria. Todos ellos serán descritos en páginas posteriores.

3.2. Insensibilidad congénita al dolor:

Harris (1992), sugirió que las autolesiones se presentan con insensibilidad congénita al dolor. Para que se diagnostique como tal, es necesario que se cumplan los siguientes criterios:

a) La sensación de dolor debe estar ausente desde el nacimiento.

b) Debe afectar al cuerpo entero.

c) El resto de los sentidos deben estar intactos o dañados mínimamente, así como encontrarse presente el reflejo de los tendones.

El retraso mental se encuentra aproximadamente en un tercio de estos casos y las conductas autolesivas se producen con gran frecuencia.

3.3. Interpretaciones psicodinámicas:

Un número de teóricos ha intentado entender la autolesión en términos de motivaciones psicodinámicas inferidas. Hartman Kris y Lowenstein (1949) dijeron que los individuos con retraso mental profundo eran incapaces de distinguir entre ellos mismos y el medio externo. Greenacre (1954) y Bychowsky (1954) extendieron esta idea para indicar que la autolesión (específicamente el golpeo de la cabeza) representa un intento de definir la realidad corporal o los límites del ego. Beres (1952) hipotetizó que es una represión de culpabilidad y Menninger (1935), de ira desplazada.

Según otras interpretaciones más recientes, las conductas autolesivas son conductas simbólicas relacionadas por el rechazo por parte de los padres durante la infancia o el embarazo (Lester, 1972). Esa explicación no aporta ninguna prueba y su carácter es sumamente especulativo de acuerdo a los principios teóricos psicoanalíticos. Además, culpar a los padres no solo es injusto sino que, además, tiene consecuencias negativas para la interacción positiva con el hijo.

3.4. Interpretaciones motivacionales de la conducta:

Bajo la teoría del análisis experimental de la conducta existe un mayor número de estudios relacionados con la etiología de las autolesiones:

3.4.1. Conducta operante mantenida por refuerzo positivo:

Las conductas autolesivas tienen una gran capacidad para evocar respuestas en los demás y pueden verse reforzadas por el mismo entorno, que responde a ellas e ignora otras formas más moderadas de expresión (Carr y McDowell, 1980). Una vez que han dado lugar a un proceso de reforzamiento diferencial y seguramente intermitente, pueden mantenerse eventualmente mediante formas muy tenues de reforzamiento.

3.4.2. Conducta operante mantenida por la finalización de una estimulación aversiva:

Las conductas autolesivas pueden funcionar como un mecanismo de respuesta mediante el cual el organismo evita sucesos más aversivos, incluso las respuestas de miedo condicionadas (Baumeister y Rolling, 1976) o demandas instruccionales, así como la evitación de la realización de tareas difíciles.

3.4.3. Conducta autolesiva mantenida por la producción de una estimulación sensorial:

En las personas con retraso mental es más probable que la conducta autolesiva se produzca cuando los estímulos no son los apropiados a las necesidades de estas personas, ya que su dificultad en la captación y discriminación de estímulos así nos lo indica.

Algunos autores han especulado que este comportamiento puede mantenerse en el tiempo a causa de un reforzamiento sensorial (Lovaas, Newson y Hickman, 1987).

3.5. Teorías fisiológicas:

Al igual que los teóricos de la conducta, los teóricos fisiológicos consideran la autolesión como un medio para satisfacer una necesidad fisiológica. Hay dos principales teorías fisiológicas:

3.5.1. Hipótesis de autoestimulación:

Esta hipótesis sostiene que todo organismo tiene un estado de arousal óptimo. Baumeister y Forehand (1973) postularon que la autolesión, particularmente cuando es repetitiva y altamente rítmica, puede presentar una acomodación del individuo a un medio externo que no le aporte un óptimo u homeostático nivel de estimulación. En consecuencia, un organismo deberá desarrollar mecanismos para aumentar el arousal cuando la estimulación del medio es baja y, en el caso de excesiva estimulación, el organismo también utilizará las autolesiones para disminuir la estimulación (Baumeister y Forchand, 1973). También Baumister y Rollings (19878) manifestaron que el enriquecimiento de un ambiente institucional desolador puede dar como resultado una reducción en la frecuencia de la autolesión.

3.5.2. Hipótesis opioide:

Esta segunda hipótesis fisiológica, ampliamente explicada por Sandman, Barron y Coman (1990) y otros , existe en dos versiones:

a) Hipótesis de un exceso opioide congénito, la cual se apoya en la teoría de la homeostasis y que postula que los individuos que exhiben autolesiones están en un estado de insensibilidad al dolor secundario a un exceso endógeno opioide. Ellos, por lo tanto, realizan autolesiones para regular su nivel de estimulación sensorial, probablemente para experimentar dolor.

b)Hipótesis opioide alternativa: compara la autolesión con una adicción, donde los individuos llegan a ser fisiológicamente dependientes de un exceso opioide y utilizan la autolesión para rechazar los indeseables efectos de los bajos niveles opioides o para experimentar la euforia que produce la autolesión debido al aumento de opioides.

Baumeister y Rollings (1978) critican la teoría homeostática de la autolesión como “demasiado general y vaga, carente de precisión necesaria para ingeniar procedimientos capaces de definir y diferenciar las variables que hacen disparar esta conducta y que controlan la frecuencia y escala de la misma”.

Además, estos autores añaden que la autolesión realmente debe inducir a la deprivación de estímulos, porque un individuo mientras se está autolesionando no puede atender de manera normal a las funciones que le proporciona el ambiente exterior.

3.6. Teorías neuroquímicas:

Las hipótesis neuroquímicas han crecido ampliamente desde que se realizan inducciones experimentales farmacológicas de las autolesiones. Muchos componentes son capaces de inducir autolesiones. Los sistemas neurotransmisores en los que están implicados los receptores primarios de los agentes empleados han suministrado el foco para atender a las teorías neurotransmisoras. De esta manera han sido articuladas las teorías dopaminérgica, serotoninérgica, opioide y gammaminobutírica acidérgica. De manera general, estas teorías ven la autolesión como una manifestación externa de una disfunción cerebral. La conducta debería mantenerse controlada con una correcta prescripción neuroquímica como se ha demostrado con agudas intervenciones farmacológicas con animales que mostraban conductas autolesivas. Dos modelos neuroquímicos muy estudiados son las hipótesis dopaminérgica y serotoninérgica. Aunque estas hipótesis se refieren a diferentes fallos neuroquímicos, deben ser asumidas interrelaciones entre estos fallos de los diferentes sistemas neurotransmisores.

3.6.1. Hipótesis dopaminérgica:

La hipótesis dopaminérgica arranca originariamente de los resultados de los estudios con animales en los cuales la conducta autolesiva se puede inducir mediante la incorporación de agentes que facilitan la neurotransmisión monoaminérgica. En el modelo de Breese, Criswell, Duncan y Mueller (1989) se utilizó la neurotoxina 6-hidroxidopamina, enzima que destruye selectivamente la dopamina contenida en las neuronas, para provocar conductas autopunitivas en ratas.

Goldstein y col. (1986) también describieron un modelo animal de autolesiones que ellos atribuyeron a un receptor D1 superselectivo. El autogolpeo de estos animales es similar a las autolesiones que muestran los pacientes con el síndrome de Lesch-Nyhan. Lloyd y col. (1981) encontraron una deficiencia de dopamina en estos pacientes y los investigadores se han referido a los efectos paliativos de los antagonistas de la dopamina en pruebas de tratamiento de individuos con autolesiones sin la presencia de este síndrome (Gualtieri y Schroeder, 1989; Mikkelson, 1986), así como en los casos con el Síndrome de Lesh-Nyhan (Goldstein y cols. 1986).

3.6.2. Hipótesis serotoninérgica:

Esta hipótesis sobre la autolesión fue ampliamente articulada en los años 70, principalmente por la extrapolación de los datos de los estudios con animales que sugieren que la agresión se podría atenuar mediante la administración de agonistas serotoninérgicos. También severos investigadores observaron que los niveles de peripheral 5-hydroxitriptemina (serotonina, 5-HT) eran anormales en un alto porcentaje de individuos con autismo y/o retraso mental (Anderson y col., 1987; Hanley, Stahl y Fredman, 1977; Ritvo y col., 1970; Schain y Freedman, 1961). Además, en el Síndrome de Delange, un bajo nivel de plasma 5-HT fue identificado como un posible componente de la autolesión (Greenberg y Coleman, 1973).

Otra base que apoya el papel de la serotonina en la autolesión emergió de ensayos clínicos con el agonista serotoninérgico 5-hidroxitriptofina (5-HTP) en cuatro chicos con el síndrome de Lesch-Nyhan. Minuzo y Yugari (1974) nos mostraron importantes mejoras en estos chicos. Nyhan, Johnson, Kaufman y Jones (1980) administraron un cóctel serotoninérgico de 5HTP, carbidopa e imipramina a pacientes con el síndrome de Lesch-Nyhan y obtuvieron una importante mejoría. Más recientemente, hay casos reportados y ensayos clínicos abiertos que demuestran la atenuación de las autolesiones en sujetos con profundo retraso mental a los que se les ha dado agentes serotoninérgicos como la buspirona (Ratey, Sovner, Mikkelsen y Chmielinski, 1989), la trazodona (O´Neal, Page, Atkins y Eichelman, 1986) o la fluoxetina (King, 1991). Estos agentes han sido identificados como posibles tratamientos efectivos para la agresión y la autolesión en modelos animales (Breese y cols., 1989; Sivan, 1989) y ensayos clínicos abiertos (Ratey y col., 1986; Yudofsky, Williams y Gorman, 1981).

Al igual que los que apoyan la hipótesis dopaminérgica, los seguidores de la hipótesis serotoninérgica presuponen que la población que comete autolesiones tiene perturbada alguna función del sistema neurotransmisor. La conducta, la manifestación externa de este efecto, no tiene, según estos autores, valor funcional.


Movimientos involuntarios:

Gedye (1992), a partir de un estudio anatómico de varios sujetos retrasados mentales que mostraban conductas autolesivas, sugiere que ciertas autolesiones, conductas agresivas y movimientos estereotipados son producidos por contracciones musculares involuntarias que reflejan una inervación anormal de los nervios específicos.

Una hipótesis parecida sostiene King (1993). Mediante una revisión de las supuestas hipótesis de factores psicológicos, conductuales, fisiológicos o neurológicos como causa de la autolesión en personas con retraso en el desarrollo, particularmente severo o profundo retraso mental. El autor introduce la hipótesis de conducta compulsiva. Opina que la autolesión aparece en el contexto de disfunción cerebral y es compulsiva, ampliamente involuntaria, exacerbada por la ansiedad y no motivada por consecuencias. El proceso por el cual la conducta es expresada parece estar más explicado por mecanismos serotoninérgicos y dopaminérgicos, aunque múltiples sistemas transmisores están probablemente implicados.



Misericordia Morales
Licenciada en Psicología

1 comentario:

dayoungczar dijo...

yo tengo un joven con retraso mental profundo a el le falto oxigeno cuando nacio el se auto agrede se golpea la cabeza en la pared y con la mano tambien se golpea la nariz el no habla emite muchos sonidos el camina esta muy alto sus crisis son mas fuertes cada dia ayer se abrio la ceja el esta en tratamiento tomas carbamazepina clonazepan y olanzapina pero aun tomando estos medicamentos sus crisis continuan me pueden ayudar por favor estoy desesperada